十年回望：携手心脑业界同仁共创辉煌
2012年9月15日，第十届中国心脑医学论坛（4C论坛）在北京国际会议中心成功召开。卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会副主任王陇德、卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝、中国医师协会副会长杨镜莅会，携手心血管高血压领域、神经内科领域的权威专家，与来自全国各地工作在医疗前线的医师，共1500余名参会代表欢聚一堂。
据本次大会执行主席、北京大学人民医院孙宁玲教授在致辞中介绍，本届论坛以“中国高血压与脑卒中10年回顾与展望”为主题，涵盖了宏观到微观、基础到临床等多角度学术观点的内容，同时新增了“心脑血管疾病与传统医学”、“中青年学术论坛”、“健康大讲堂”等新板块。会后，本刊记者围绕上述话题，对孙宁玲教授做了深入采访。
4C论坛，屹立在心脑血管领域最前沿
据记者了解，在9月15日的开幕式上，大会执行主席、北京大学人民医院孙宁玲教授和首都医科大学附属北京天坛医院王拥军院长在热烈的掌声中登台致词，与大家共庆“中国心脑医学论坛（4C论坛）”的辉煌历程，共谋“中国心脑医学论坛（4C论坛）”的美好未来。在开幕式当天，各主要领导、专家先后做了关于“中国高血压与脑卒中10年回顾与展望”的致辞，同时“中国心脑医学论坛”的多位领军人物也做了精彩报告。
中国心脑医学论坛执行主席孙宁玲教授在致辞中简要回顾了“4C论坛”历经十年的发展进程，也和与会专家分享了过去十年承办4C论坛的成功经验。孙宁玲教授在致辞中表示，自2002年首次举办论坛至今，4C论坛已经成为心脑血管领域的高端论坛。在过去的十年里，感谢上级领导的大力扶植，感谢众多专家学者的倾情支持，感谢全国各地医学同行的积极参与，更要感谢各大企业的鼎力协助，使4C论坛屹立在我国倡导心脑同治理论的最前沿。
孙宁玲教授说，心脑血管疾病已成为现今中国面临的主要健康问题，预计在未来数十年，由心脑血管疾病引发的各种疾病还将不断增加。心脑血管防治与保护十分必要且急迫！
在回首“4C论坛”走过的十年长路时，孙宁玲教授简短说：“为了更好地共同应对来自心脑血管疾病的巨大挑战，2002年夏末，首届‘全国心血管危险因素与脑卒中防治论坛’在北京、上海、广州相继亮相；2008年，该论坛正式更名为‘中国心脑医学论坛’。十年弹指一挥间，论坛在发展过程中逐步形成了以心血管高血压领域为主，联合神经内科及其他交叉学科共同发展，在诊治与防控方面进行‘跨学科、多方向’探讨的自身特色。在未来的道路上，论坛将继续秉承以中国心脑血管疾病规范诊疗为中心的方针，遵循转化医学，理论联系实际，积极扶植基层区域学术带头人。”
预防脑卒中的关键：
减少血压波动性、血压达标
谈及专业问题，身兼中国医师协会高血压专家委员会副主任委员，中国高血压联盟副主席、常务理事等职的孙宁玲教授，“三句话不离本行”地首先谈及了心脑血管疾病发生、发展过程中的血压控制问题。她认为：“在心脑血管疾病发生发展过程中，血压的持续增高是一种最重要的原因。研究显示，收缩压每增加5mmHg，脑卒中的风险就升高46%。心肌梗死事件的发生几率则会上升14%。据2002年的营养健康调查发现，高血压已是我国心血管疾病中发病率最高的疾病，目前我国已有1.6亿高血压患者；而血压的长期增高对心脑血管疾病的产生及事件发生的不良影响，已极大地损害了高血压患者的健康。因此，高需要的达标治疗已受到了广泛的重视。目前国际、国内提倡合理的联合治疗的目的在于较好的达标，降压的获益体现在对器官的保护及对心脑血管事件的降低。降压达标对临床器官的保护起到了重要的作用。”
随后，孙宁玲教授指出：“器官损害的程度与血压水平及血压波动直接相关。”她进一步介绍说：“从东、西方人群流行病学的调查发现，血压水平不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的测值范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg，可使中风的危险性降低35%～40%；HOT研究显示，舒张压降低至83mmHg，心脑血管风险可以降低31%，并且不存在舒张的低限水平。但随着年龄的增高，收缩血压的水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系。”
“急性及慢性应激对血压及血压波动性会产生影响，应激会造成血压异常波动，将对靶器官产生影响。应激是导致控制昼夜节律的生物钟的分子机制（即时钟基因）以及自主神经分布的异常（即神经重构），应激后时钟基因表达及自主神经分布的异常在靶器官损害中具有一定的作用。”孙宁玲教授继续阐述道，临床流行病调查还发现：应激可使冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危险增高，这与血压水平有联系的正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。已发现心力衰竭的危险与肾脏疾病的危险性与血压水平有关，但这些关系的强度还不像中风和冠心病那样明显。有高血压病史的患者，心力衰竭危险性至少增加6倍。高血压患者降低血压是可以明显获益的。鉴于上述的心脑肾的终末疾病均与高血压有关，因此合理、有效地进行血压的控制应作为心、脑、肾、血管疾病治疗的基础、降压的治疗策略不仅仅为降低血压，还应放在改善器官的损害及减少心脑血管事件的重点上。
孙宁玲教授接着又指出：“器官损害与高血压患者不同的血压类型相关。”她详细阐述说，人们长期以诊室血压作为诊断血压水平的标准。近年来，动态血压测量技术的开展纠正了一些由于诊室血压诊断的不足，单纯的诊室血压测量不能识别出那些“隐形”高血压患者（诊室血压<140/90mmHg；动态血压>135/85mmHg）及“白大衣”高血压（诊室血压BP≥140/90mmHg；动态血压<135/85mmHg）患者，同时不能判断出那些非杓型高血压患者（夜间血压下降不足白昼血压的5%）对凌晨血压增高的患者也分析不足。然而，不论是阴性高血压还是非杓型高血压或凌晨高血压，多具有发生心血管事件更多的风险。很多研究提示，夜间血压增高有更多左室肥厚的发生，凌晨升高更容易发生心肌缺血、心肌梗死及脑卒中。有一篇来自日本的研究报道，采用不同的测量方法进行10年追踪随访，结果发现：心血管死亡及卒中发生的复合终点的风险，在阴性高血压患者中HR为2.13，白大衣高血压患者HR为1.28，在明确的收缩期高血压患者中HR为2.26。从而提示，高血压的诊断应当将诊室血压与动态血压结合，这样才不至于遗漏一些高危的高血压患者的诊断；特别是在那些有靶器官损害的患者中，进行24小时的血压测量，更有利于及时而有目的地采用合适药物纠正器官损害。
“降压药物对不同的器官起到的保护作用也有所不同。”孙宁玲教授继续阐释着自己的观点。她认为，大量的循证医学已经证实ACEI、ARB在糖尿病患者中通过其对肾脏的血液动力学的作用效应（即扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉），实现了降低蛋白尿的特性，由于这类药物的抗氧化应激、改善肾脏细胞外间质的非血液动力学作用效应，对糖尿病肾病的治疗体现出可以延缓肾病的进展，并使大部分患者获益。循证医学也证实钙离子拮抗剂的长期治疗在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚的程度及延缓冠状动脉内的斑块进展方面优于利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI。目前认为：两种降压药物将血压水平降至一样水平（血压达标），而两组药物的主要重点出现差异者，可能存在一定的降压以外的器官保护作用。
“已公布的LIFE研究就显示了这样的结果。”孙宁玲教授认为，LIFE入选的均是左室肥厚的高危高血压患者，平均年龄61岁。随机分为ARB（科素亚）治疗组及β受体阻滞剂（阿替洛尔）治疗组。随访5年，研究结果表明，在血压下降幅度相同的情况下，与以阿替洛尔为基础的方案相比，以氯沙坦为基础的治疗可以使患者的致死性和非致死性脑卒中的发生率进一步降低24.9%。这一结果在单纯老年收缩期高血压及合并糖尿病亚组分析中也得到了同样的证实；而诸多研究也显示，合理的优化联合治疗方案的选择，对那些高危的患者更有意义。
在谈到减少脑卒中如何从平稳降压中获益的问题时，孙宁玲教授认为， WHO/ISH高血压治疗指南提出：收缩压下降10mmHg、舒张压下降5mmHg，10年内对于极高危的高血压患者可使心脑血管事件的绝对风险下降10个百分点。在5个老年抗高血压的荟萃分析中，对124843例老年高血压患者进行降压治疗，随访5年，发现收缩压降低12～14mmHg，舒张压下降5～6mmHg，使脑卒中的风险下降34%。而国际高血压患者采用硝苯地平控释片（拜新同）30～60mg/d治疗4年，由于缓慢降压，血压从治疗前177/99mmHg降至4年后的138/82mmHg，并使心脑血管事件的发生率降低50%。降压药物联合的原则应当体现协同降压，使降压幅度增加，同时联合降压的不良反应不增加或者减少，这称之为合理的降压联合。而联合后降压作用增加但不良反应也上升，这种联合则会使高血压患者的依从性下降。目前，中国高血压指南提出了降压药物的联合方案，即：ACEI或ARB+利尿剂；CCB（二氢吡啶钙离子拮抗剂）+ACEI或ARB；CCB（二氢吡啶钙离子拮抗剂）+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂+CCB。以上的联合方案体现了协同降压及副作用少的原则。2005年公布的2项重大的临床研究试验，则体现了优化联合治疗对降低事件的益处。
在结束这个话题时，孙宁玲教授建议：“在临床使用抗高血压药物减少脑卒中方面，应当首先对有危险因素的高血压患者平稳降压，选择初始降压药物时，应关注血压下降的平稳性及有效性，此药不应当增加危险因素。其次对已有靶器官损害的高血压患者，选择降压药物时应考虑此药物可以逆转靶器官的损害。第三，对已有相关的临床疾病的高血压患者，降压药物的选择应具有可以改善相关临床疾病的适应证。第四，还必须认识到，降低药物不仅具有血压控制的特点，还有降压以外的可能器官保护作用，但应当充分考虑血压的达标及减少血压波动的特点。最后必须认识到，对降压药物合理的优化联合应用，既可以使血压达到靶目标水平，又可能更好地改善危险因素、逆转器官损害，最终可以达到总死亡率下降的目的。”
心脑血管疾病防治：任重而道远
在采访中，孙宁玲教授提出：“我国是高血压大国，高血压导致的靶器官损害在我国不同于西方，其中最大的特点是我国由高血压导致的脑卒中发病率很高。从高血压到动脉硬化再到脑卒中是有一个过程的。如何采取有效措施，遏制病变的发生、发展，是摆在广大医务工作者面前的又一重任。”
据此她说：“要想提高我国高血压的防治水平，切实降低心脑血管事件的发病率和死亡率，提高广大医生、尤其是基层医生的认识极为重要。同时，心、脑血管系统无论在解剖上、生理功能调节上及致病因素方面，都有各自独特的特点，对合并脑血管事件的高血压及冠心病的高危患者，如何进行血压的控制、如何抗凝及抗血小板治疗，如何使用他汀类抗动脉粥样硬化药物，在心血管内科与神经内科的医生和专家学者之间还存在着许多认识上的不同和争论。目前随着循证医学的进展，一些新的证据不断推出，要达到认识的统一，是需要通过‘心脑对话’取得一定共识的。中国心脑医学论坛正是在这种背景下应运而生的！”
“‘心脑对话’十分重要！”孙宁玲教授继续说：“比如说，颈动脉粥样硬化是反映心脑血管病变的窗口，是高血压靶器官损害的重要指标和中间终点，过去很少有医生在临床工作中想到给病人进行颈动脉的检查。在以往的各届论坛上，与会专家曾多次就‘高血压动脉病变与脑卒中’的关系展开研讨与交流，心血管和脑血管专家分别从动脉功能异常及颈动脉病变进展中的治疗对策、颈动脉病变在TIA及缺血脑卒中发作中的作用——比如危险因素、自然病程、处理等方面的差异等，以及24小时血压波动性对颈动脉病变与脑卒中的影响及相应的对策、不同血压状态在不同颈动脉病变时对脑血流的影响以及降压、降糖和调脂治疗对颈动脉病变的延缓和逆转作用等，多角度深入探讨颈动脉硬化的诊断和治疗，取得了诸多成就，达成了诸多共识。”
据记者了解，北京大学人民医院高血压专业是北京市综合医院中第一个成立的高血压专业科室，下设高血压病房、高血压研究室、专家门诊、专业门诊、心电图室、动态血压监测室、超声检查室和实验室等，坚持基础和临床科研共同发展的道路，在高血压及其相关疾病的临床和基础研究方面的工作都处于国内高血压领域的第一方阵。在采访中，记者希望了解一下该团队在学科建设方面所开展的工作和取得的成就。
孙宁玲教授介绍说：“在基础研究方面，我们对高血压所涉及的器官损害如动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭等，从细胞水平、分子水平，从发病机制到病理生理过程进行了系列研究，为更好解释高血压发生发展的机制奠定了基础，提供了具体的数据及经验。在基础与临床结合方面，进行了药物基因组学、血压波动性以及神经内分泌激素与高血压相关关系的系列研究，相关研究结果具有较重要的理论及现实意义。在临床方面，更是在血压波动性、左室肥厚、颈动脉硬化、微白蛋白尿及代谢综合征等与高血压的关系进行了一系列研究。近些年来，陆续申请到国家科技部‘十五’、‘十一五’支撑计划，国家‘星火计划’、国家科技部‘863’项目等多项国家课题，以及国家教委‘211工程’、‘985’课题等多项基础研究基金。在临床工作中，积极开展各种与高血压及其相关疾病有关的专业检查项目，包括血管功能检查，颈动脉超声检查，交感神经张力测定以及同型半胱氨酸等心血管新的危险因素的测定。在学术交流方面，已组织召开了全国性高层次的高血压及相关疾病大型专业性会议多次，得到了专家的认可和广大医师的欢迎；尤其是已成功举办十届的全国心脑论坛，第一次创新地将两个相关学科联系在一起，为广大临床医师提供交流的平台，促进了多学科的共同发展。”
孙宁玲教授继续介绍说：“自2002年以来，我们定期举办北京市基层医务人员高血压相关知识培训，对于普及高血压知识，提高基层医师高血压的诊治水平起到了极大的作用；并倡议并成立了由北京大学十所教学附属医院参加的北京大学高血压与动脉硬化论坛，旨在更好地基础与临床相结合，调动心血管高血压及动脉硬化专业人员的积极性，通过专业的互动、学习、讲演等活动，在全国体现出北京大学在本专业领域的实力，并带动及逐渐领导全国的心血管高血压动脉硬化专业。”
话题回到刚刚闭幕的“第十届中国心脑医学论坛（4C论坛）”上，孙宁玲教授坦率地说：“自2003年起至今，‘心脑医学论坛’已成功举办了十届，在以往各届论坛上，国内外广大同仁从脑卒中的流行病学、降压治疗预防脑卒中的循证医学证据、脑卒中防治中抗凝药的合理选择、脑卒中与颅内外血管疾病的关系及干预对策、代谢性疾病与脑卒中、抗动脉硬化治疗在降低心脑血管事件中的作用以及脑卒中患者如何降压等多个方面的研究进展进行了交流与讨论，对这一交叉学科的发展起到了重要的推动作用。”
孙宁玲教授最后说：“经过10年的携手前行，我们肩负着繁荣学术、规范临床、指导诊疗、培养人才的重任。学科发展需要我辈不懈的努力。我坚信，精诚所至，金石为开。联手全国各地的医学同道，团结一心，一定可以使我国心脑共患疾病的预防和诊疗，得到质的飞跃！”
专家简介
孙宁玲，女，北京大学人民医院心脏中心副主任、高血压病房以及高血压研究室主任和心内科副主任，博士生导师。现任中国医师协会高血压专家委员会副主任委员，中国高血压联盟副主席、常务理事，北京医师协会高血压专业委员会主任委员，北京高血压协会副会长，中华医学会心血管学会高血压学组委员、中国女医师协会心脏血管分会副主任委员及中华医学会北京心血管学会委员，中华医学会老年学分会心血管学组副主委。兼任中华老年心脑血管病杂志和中华高血压杂志副主编以及中华心血管病杂志等10余家杂志编委或常务编委。早年曾在德国埃森大学医学院高血压研究中心进修学习。长期从事高血压临床和基础研究。参加了1999、2005和2010年版中国高血压防治指南的编写修改。被聘为卫生部心血管防治研究中心专家组成员、国家药典委员会委员、卫生部合理用药专家委员会的专家以及卫生部营养健康委员会专家以及卫生部脑卒中筛查防治工程委员会专家。在高血压临床及流行病的科学研究方面，参加了国家“九五”、“十五”《高血压综合防治》课题，负责“十一五”支撑计划《高血压综合防治中蛋白尿筛查》的亚课题和国家星火计划课题。作为首席科学家主持和承担了国家“863”《亚健康状态血管功能评估体系的建立》的科技项目课题。在基础研究方面，成功申报教育部“211”、“985”基金和北京市自然基金、博士点基金、首都发展基金等多种基础研究项目，从事系列性的血压波动机制的基础研究。出版《高血压治疗学》等多部高血压专著，参编《高血压学》、《实用高血压学》等多部高血压专著；为高教部八年制及七年制医学生教材编写了内科学中的《高血压》部分；发表论文百余篇，并获多项研究成果。