《女科指要》中治疗闭经的辨治思路及方药探析
总结其治疗闭经的特色;整理徐大椿对方剂剂型的选择应用，探析剂型选择对闭经治疗的优势。 结果 归纳脉象32种;方药部分筛选方剂32首，涉及中药74味，所用药物频率前10位的为当归、大黄、白芍、桃仁、肉桂、川芎、牛膝、莪术、熟地黄、炙甘草，得出药物出现频次以活血化瘀药最多，同时配伍养血药、补气药、行气药等;得到常用药物组合9个，使用频数最多的药物组合为当归-白芍、当归-肉桂、川芎-当归、当归-大黄;归纳分类闭经方剂的剂型，总结煎服方法及酒剂运用特色。 结论 徐大椿治疗闭经分型细致且重视脉诊，在组方用药上重视活血化瘀药物的应用，善用大黄，并在辨证的基础上，佐以补气养血、理气行气之品，以通为要，攻补兼施，在闭经方剂的剂型选择上多种剂型兼用，重视丸剂、散剂的应用，且煎服方法多样，或助药势，或顾护正气，使攻不伤正。
[关键词] 《女科指要》;闭经;辨证思路;方药
[中图分类号] R711.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0142-05
[Abstract] Objective Through analyzing the discussion of amenorrhea in Nü Ke Zhi Yao and its recorded prescription， to explore the dialectical way of treating amenorrhea and the law of its medication. Methods Through the study of the pulse method， treatment method， medication and prescription selection of amenorrhea article in Nü Ke Zhi Yao， the thoughts of diagnosis and treatment of Xu Dachun in the treatment of amenorrhea were mastered overall. The amenorrhea prescription was prepared to establish database， which was input into the software of traditional Chinese medicine inheritance auxiliary platform. By using the data mining method， the frequency statistics， medication mode and prescription rule of prescription were analyzed， so as to summarize the characteristics of treating amenorrhea. The selection and application of Xu Dachun for the prescription dosage form was sorted out， so as to explore the advantages of dosage form selection for amenorrhea therapy. Results Thirty-two kinds of pulse were concluded. In the prescription part， a total of 32 prescriptions were selected， involving 74 Chinese medicinal flavors. The top 10 drug frequencies were Radix Angelicae Sinensis， Radix et Rhizoma Rhei， Radix Paeoniae Alba， Semen Persicae， Cortex Cinnamomi， Rhizoma Ligustici Chuanxiong， Radix Achyranthis Bidentatae， Rhizoma Curcumae， Radix Rehmanniae Preparata and prepared Radix Glycyrrhizae. The results showed that the highest frequency of drug occurrence was the drugs of promoting blood circulation for removing blood stasis， with concerted application of nourishing blood drugs， invigorating vital energy drugs， activating qi flowing drugs and other drugs. There were 9 common drug combinations， the most frequent drug combinations were Radix Angelicae Sinensis - Radix Paeoniae Alba， Radix Angelicae Sinensis - Cortex Cinnamomi， Rhizoma Ligustici Chuanxiong - Radix Angelicae Sinensis， Radix Angelicae Sinensis - Radix et Rhizoma Rhei. The dosage forms of amenorrhea prescription were summed up， the decoction methods and characteristics of liquor application were summarized. Conclusion Xu Dachun treats amenorrhea classification carefully and pays attention to pulse diagnosis. He pays great attention to the application of promoting blood circulation for removing blood stasis drugs， he is especially good at the application of Radix et Rhizoma Rhei. And on the basis of syndrome differentiation， he adds the drugs of benefiting qi and nourishing blood， regulating vital energy and activating qi flowing， taking unobstructed as the main purpose， with reinforcement and elimination in combination. In dosage form selection of amenorrhea prescription， he uses multiple dosage forms simultaneously， pays attention to the application of pills and powders， And the decoction methods are various， which is helpful to strengthen drug potential， or protect positive qi， so that the attack against evil does not damage the positive qi.
[Key words] Nü Ke Zhi Yao; Amenorrhea; Dialectical way; Prescription
徐大椿，字灵胎，号洄溪老人，清代著名的医家，业医五十载，融诸家之长，经验丰富，临证如神。一生著作丰富，著有《女科指要》《慎疾刍言》《医学源流论》《洄溪秘方》等23部著作[1]。《女科指要》一书分七卷，书中详细论述了经、带、胎、产、杂等各种疾病百余种，论及各病，分别设有脉法、治法、用药、选方，尤为详尽[2]，其对于妇产科疾病有颇多精辟的论述及独特的经验，组方严谨，善用经方[3]。《女科指要》一书开篇首论闭经，对闭经的辨证论治尤为详备。闭经，古籍称“经闭”“经水不通”“月事不来”“不月”等，是指女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者。前者为原发性闭经，后者为继发性闭经[4]。本病始见于《内经》，为临床常见病，属难治之症，病程长，疗效差，故后世医家学者对其病因、病机、治疗乃至选方用药多有论述。徐大椿在《女科指要》一书中以闭经为开卷第一篇，可见重视程度，文中辨证分型细致，重视脉诊，每章论述均是首论脉法，整体概括，而后每型论述中，必附有脉象，载方36首，剂型丰富，用药独到。笔者结合中医传承辅助软件，利用其中的数据挖掘方法，对《女科指要》闭经方剂进行统计，结合书中的论述，分析徐大椿治疗闭经的辨证思想及组方用药规律。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于《女科指要》一书中关于闭经的论述及其所收载的方剂。
1.2 研究方法
对《女科指要》中闭经篇的脉法、治法、用药、选方的学习，整体把握徐大椿治疗闭经的辨治思路;将闭经方剂整理录入EXCEL表格，建立数据库，输入中医传承辅助平台软件，利用其中的数据挖掘方法，对方剂进行频次统计、用药模式及组方规律分析[5-6]，归纳总结其治疗闭经的特色;整理徐大椿对方剂剂型的选择应用，探析剂型选择对闭经治疗的优势。
1.3 方剂处理
本文主要研究药物之间的配伍关系，将《女科指要》闭经门的36首方剂，剔除3首外用方、1首无名方，共纳入内服方剂32首作为统计源。计量换算按清代计量换算标准[7]一斤约等于596.8 g，一两约等于37.3 g，一两等于十钱，一钱约等于3.7 g，进行数据录入，有两方含计量不明确药物，按方中常用计量推测录入，一方为二气丸，其中当归计量缺失，按三两录入;另一方为丹溪方，吴茱萸十料，按五钱录入。文献中涉及的中药名称均参照《中华人民共和国药典》[8]和《中药大辞典》[9]进行规范化处理，如“熟地”规范为熟地黄;“小茴”规范为小茴香;“益母”规范为益母草;“吴萸”规范为吴茱萸;“蓬术”规范为莪术;“辰砂”规范为朱砂;“归尾、当归”均规范为当归;“炙草、甘草（炙）”规范为炙甘草等。
1.4 数据分析
将筛选的32首方剂录入中医传承辅助平台（V2.5）的“平台管理系统”中的“方剂管理”模块，由双人进行核查以确保数据录入的准确性。通过“统计报表”与“数据分析”，探析其用药规律。提取录入系统的方剂32首，然后点击相应的按钮进行数据分析，得出治疗闭经方剂中所涉及药物的使用频次、药物的性味和归经频次及药物之间的关联规则等。
2 结果
2.1 闭经脉象
在36首附方症状中记载脉象32种，仅涩大、数大脉象出现2次，沉脉脉象出现3次，对闭经的脉象统计分析结果见表1。
2.2 性味归经
在平台“统计报表”模块中对闭经方剂的四气、五味、归经进行统计分析，结果见表2～3。
2.3 用药频次
对筛选的32首治疗闭经方剂的药物频次进行统计，共涉及中药74味，使用频次高于3的药物有19味。
2.4 基于关联规则的组方规律分析
应用关联规则分析方法，使用平台“数据分析”模块的“组方规律”功能，对数据进行预读后，设置支持度个数为6、置信度为0.60得到常用药物组合。对所得出的药物组合进行用藥规则分析，并将其关联规则网络化展示。
2.5 闭经剂型
筛选的36首方剂中，以丸剂应用的最多，其次是汤剂和散剂。
3 讨论
3.1 审因论治
徐大椿推崇《内经》之旨，对闭经病机脉法的论述均出自《内经》，明确闭经的病机为胞之络脉闭，四个致病因素——寒、热、痰凝和气滞，导致两个疾病结果——血瘀及血枯，从而导致女子月经停闭。徐大椿对于闭经病因病机的认识，偏于邪实致病，文中对于正衰的论述，仅提及气虚、血虚、气血两虚，多为思虑劳心或劳倦伤脾所致，对于肾虚的论述较少。在治法中首先强调了当先去病，因为部分闭经的发生是因其他慢性消耗性疾病累积而致，对于这类的闭经当先祛除原发疾病，闭经或可逐渐恢复，不局限于妇人病。而对于闭经的治疗，根据其寒、热、瘀、枯，分别给予或温或热、或清或凉、或破或消、或润或补的治疗方法。脉法中首先提出肾脉微涩及肝脉紧涩为闭经的脉象，其中肾脉微涩为不月，出自《灵枢·邪气藏府病形论》，而后从脉象上大体分为“滑数热壅”和“细涩寒疵”的寒热两类。但在具体选方用药时诊脉细致入微，36首方剂记载脉象32种，仅涩大、数大脉象出现2次，沉脉脉象出现3次，其余脉象均不相同。脉象中见虚或软者多为血虚或气虚，见有涩者多为血瘀或气滞，见有洪、数为夹热，见有弦者，均为夹有气滞，紧、沉、坚、牢、伏依次提示血瘀之渐重，虚实寒热，细致入微，反复体会，指导选方用药轻重程度上的不同。单从药材选择角度观察，从当归、川芎到大黄、莪术到水蛭、虻虫，活血的力量依脉之虚实沉涩，从养血活血渐至破血逐瘀。从其选方角度观察，亦是层次分明，例如同是血虚，又有单纯血虚、血虚结块、血亏坚积之差别，脉象上分别可见虚、虚涩、紧涩之不同，而同是血耗，又有伤心伤脾之差别，另外对于伤心者，亦可分为心血虚耗、心火独旺和干血内结、新血不生之不同，结合徐大椿的脉诊，涩、虚涩、濡涩、软数、软涩、数虚涩等分辨之，各有程度及兼夹之不同。
3.2 方药探析
从《女科指要》闭经门所附的方剂用药及组方分析结果来看，在四气统计结果中，以温性为最多，47.03%，接近一半，温者助发散。而药性是由气和味共同组成的，所以四气应结合五味应用，而五味之中以苦味、辛味、甘味为主，辛味药偏于发散，能散能行，具有行气行血、通络散滞的作用，甘味药偏于补益，具有补益和中、调和药性的作用。中药活血药多是辛苦温，理气药多是辛温，徐大椿的药物中以活血和理气者较多，故辛苦温较多。脏腑归经的结果，以归肝、脾、心三经为主，三经的统计频次分别是143、109、96，可见徐大椿治疗闭经更注重肝、脾、心三脏，这与现在通用教材[10-11]上关于闭经的脏腑辨证中重视肾脾的论述不相一致，也是独特之处，其闭经方剂滋补偏少，特别较少有补肾滋肾之品，而是更注重气血的化生及流通。《景岳全书·妇人归》记载“经血为水谷之精气，和调于五脏，……凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝”[12]，肝者可以贯阴阳、统气血，且肝藏血，主疏泄，在肝气疏泄功能的作用下，将所藏之血向外输布，根据机体所需，调节各部血量，调节冲任二脉，控制月经来潮，肝藏血的充足与否及其司疏泄的正常是月经来潮的重要保障[13]。关于选方用药，书中自述用药主以四物汤，依寒、热、血滞、血瘀、气滞、虚、风、湿、暑之不同，加减变化。从统计分析结果来看，确实主以四物，但其中地黄的使用略少于其他几味，对于养血滋阴的配伍应用亦较少，常用的药物中更多配伍大黄、桃仁、肉桂、牛膝、莪术之品，活血力量较大，从高频药物组合配伍看，与《卫生宝鉴》中的和血通经汤（组成：当归、白芍、官桂、熟地黄、川芎、莪术）[14]，《妇人大全良方》调经门中温经汤（当归、川芎、肉桂、丹皮、莪术、川牛膝、人参、甘草）[15]，还有《女科正治准绳》中的过期饮（熟地黄、白芍药、当归、香附、川芎、红花、桃仁、蓬莪术、木通、甘草、肉桂）[16]的药物组成，均有相似相通之处，当归、川芎养血活血调经，通行血滞，白芍养血敛阴，柔肝和营，大黄、桃仁活血化瘀，破除癥积，肉桂温经活血，牛膝引血下行，莪术破血散瘀以除经闭。高频药物组合，整体偏于养血活血，化瘀行血，但活血不忘养血，行血而不失柔润，寒温并用，刚柔兼济。高频药物中大黄的出现频率位列第二，在全部方剂中应用的比例高达34.38%，而现在治疗闭经方剂很少应用大黄，大黄的运用也是徐大椿的独特之处。大黄虽是泻下药，但其本身具有非常好的活血祛瘀作用，《神农本草经》就记载大黄“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚……推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”[17]，故常用于血瘀证。而药物作用的功效取决于用量及炮制方法，從大黄的计量分布情况看，最大用量一斤（596.8 g），最小用量二钱（7.4 g），高频用量为一两（37.3 g），但剂型多是丸、散剂或膏剂，且每次服用仅一二钱，故单次所服的量并不多，另外徐大椿应用大黄多醋制，或醋煮，或醋炒，或醋为丸，既缓和了大黄的峻烈之性，又使大黄偏于入血分，起到更好的活血祛瘀作用。
3.3 煎服方法
从统计结果来看，在闭经方剂型的选择上，亦是丸、散、汤、膏、丹剂均施，但以丸剂最多，其次是汤剂和散剂。早在《本草经集注》中就提出“疾有宜服丸者、服散者、服膏煎者，亦兼参用察病之源以为其制也”[18]，并强调了剂型选择因病而异的重要性。徐大椿也认为闭经多是日久累及血分，病程较长，为沉疴痼疾，治疗上既要考虑破瘀通滞，又要照顾日久伤正的情况。汤者荡也，力峻可速攻，但峻猛之品，不可常服，而丸散剂，丸者，缓也，舒缓多有顾护正气之思，散者，去急病用之，丸剂有利于发挥持久药效，慢性病及日久伤正的治疗一般需要缓慢释放而逐渐起效，而其舒缓而治之意，又有保护胃气不伤正气之优点。而散剂有利于快速缓解病情，散剂吸收快、见效快，《用药法象》中记载“散者，散也，去疾病用之”，现在亦有学者指出散剂不但能保留药物的刚猛之性以迅速发挥药效，还能降低对正气的损伤[19]。故丸、散、汤剂相互配合，可以更好地发挥中药剂型之优势。在丸散剂应用时，送服方法更是别出心裁，或配酒服，或醋糊为丸，或淡醋细嚼，或米饮调下。酒煎助药势，加强活血通滞之力;醋制入肝经，达血分，且可以缓峻;米饮顾护胃气，扶助正气，考虑周全，细致入微。且单是配酒服的方式亦是各有不同，有“酒糊丸”“酒下一二钱”“为散酒煎”“水酒各一碗煎”“酒化一丸”“温酒化膏”“盐花酒煎”等。而酒本身也是一味中药，其在《圣济总录》中就记载：“病既日久，乃以醪醴攻其甚……经脉闭滞，非醪药散发邪气，宣、通血脉，安能必愈……酒性酷热，立行药热，所以病人素有血虚气滞、陈寒痼冷、偏枯不随、拘挛痹厥之类，悉宜常服，皆取其渐渍之力也。”[20]，文中醪醴，泛指酒类，古代常用酒行药势，发散邪气，宣通血脉，对于胞脉痹阻，尤为得当。
总之，徐大椿对于闭经的治疗辨证细致且重视脉诊;在遣方用药上善用活血化瘀之品，对于活血化瘀之品的药力大小把握分明，善用大黄，对于大黄的应用灵活多变;并在辨证的基础上，佐以补气行气、健脾养心之品，侧重调理气血的生成及运行，重视肝、脾、心三脏在闭经中的重要地位，治疗上以通为要，但亦注重机体正气，顾护胃气，攻补兼施;在方剂的剂型选择上，多种方剂剂型兼用，丸、汤、散、膏、丹剂煎施，重视丸散的应用，煎服法细微，峻药缓攻，使攻不伤正。
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（收稿日期：2018-10-24 本文编辑：张瑜杰）