小陷胸汤加味治疗痰热咳嗽48例效果观察
【摘要】 目的：观察《伤寒论》中小陷胸汤加味治疗痰热壅肺型咳嗽的临床效果。方法：选择2015年2月-2016年2月笔者所在医院门诊和住院的痰热壅肺型咳嗽患者48例，治以清热化痰，宣肺止咳，宽胸散结，方以小陷胸汤加味治疗。结果：48例经治疗后，治愈32例，显效10例，有效4例，无效2例，总有效率为95.83%。结论：小陷胸汤加味治疗痰热壅肺型咳嗽效果理想，值得临床应用及推广。
【关键词】 小陷胸汤； 痰热咳嗽； 疗效观察
中图分类号 R259 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0142-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.27.076
咳嗽病名最早见于《内经》，既是独立的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称[1]。临床上咳嗽有外感咳嗽、内伤咳嗽两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感染，而致咳嗽屡作，肺脏易伤，逐渐转为内伤咳嗽。小陷胸汤出自《伤寒论》辨太阳病脉证并治太阳病变证篇，由黄连、半夏、瓜蒌组成。具有清热化痰、宣肺止咳、宽胸散结的功能。传统用于痰热互结所见的心下痞满，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数之小结胸证。自2015年2月-2016年2月，笔者用小陷胸汤加味治疗痰热咳嗽48例，取得满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年2月-2016年2月笔者所在医院门诊和住院的痰热壅肺型咳嗽患者48例，其中男32例，女16例；年龄：5～15岁4例，16～45岁24例，45岁以上20例。感染原因：上呼吸道感染10例；急性气管支气管炎30例；肺炎8例。
1.2 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中痰热壅肺型咳嗽的标准：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，痰黄或色白粘稠，咯痰不爽，发热或不发热，口干咽痒，喉燥咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数[2]。X线片表现可为：双肺纹理增强；气管、支气管炎症改变或者肺部炎症改变。
1.3 治疗方法
采用清热化痰，宣肺止咳，宽胸散结之法，应用小陷胸汤加味治疗。基本方药：黄连6 g，瓜蒌10 g，半夏10 g，黄芩10 g，浙贝母10 g，桑叶10 g，桔梗10 g，枇杷叶10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，天竺黄6 g，炙甘草5 g。加减：痰热壅盛，痰黄如脓带热腥味者加鱼腥草10 g，金荞麦10 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁15 g；痰热壅盛，腑气不通，胸满便秘者加葶苈子10 g，大黄6 g；痰热伤津，口干喜饮者加天花粉10 g，沙参10 g，麦冬10 g；兼风热袭肺者加金银花10 g，连翘10 g，菊花10 g；咳甚者加前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g；兼喘息者酌加桑白皮10 g，紫苏子10 g，地龙10 g，化痰降气平喘。1剂/d，头水600 ml，煎取300 ml；次水500 ml，煎取300 ml，将两次药液混合，均分早、中、晚3次服用。小儿药量酌减，水煎取汁频服。7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。
1.4 疗效判定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中“咳嗽”的疗效判定标准拟定，治愈：咳嗽停止，诸症消失，X线片复查炎症吸收；显效：咳嗽停止，喉中仍有少量痰液咯出，且质稀易咯，余症消失，X线片复查炎症大部分吸收；有效：咳嗽大减，咯痰减少，余症减轻，X线片复查炎症部分吸收；无效：治疗前后咳嗽等症及X线片检查无变化或加重者[2]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。
2 结果
48例患者经1个疗程治疗后，治愈32例，显效10例，有效4例，无效2例；总有效率为95.83%。
3 典型病例
病例一：男，38岁，公务员，2015年10月22日就诊。就诊前1周感邪后出现恶寒发热，咽干咽痛，鼻塞流涕，咳嗽咳痰，肢体乏力，周身酸困疼痛，在当地诊所经服感冒药及退热药等治疗后（具体用药不详），上症较前稍有改善，发热热势有所下降，但咳嗽逐渐加重，由咯稀白痰变成黄稠痰，患者要求中医治疗转诊笔者所在医院。就诊时见咳嗽胸闷，时伴喉中痰鸣，痰多质粘稠黄，不易咳出，口干渴而粘，咳甚则引胸胁肋部疼痛，舌红苔薄黄腻，脉滑数。查体：T 37.8 ℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，未闻及湿性啰音。查血常规：WBC 11×109/L，N% 89.5%；胸部X线片示支气管炎。诊为咳嗽，证属外邪入里化热，痰热壅肺，肺失宣降。治宜清热化痰，宽胸散结，宣肺止咳。方以小陷胸汤加味，处方如下：黄连6 g，半夏10 g，瓜蒌10 g，黄芩10 g，浙贝母10 g，桑叶10 g，桔梗10 g，枇杷叶10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，天竺黄6 g，桑白皮10 g，鱼腥草10 g，麦冬10 g，炙甘草5 g。1剂/d，分早、中、晚3次服用。患者服5剂后咳嗽、咳黄痰等症状明显好转，1周后复查X线片气管炎症消失，病告痊愈。经随访未再复发。
病例二：女，25岁，2016年1月18日就诊。患者5 d前外出淋雨后始出现畏冷发热，最高体温达40.0 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰黄粘，量多，不易咳，伴鼻塞流涕，未予重视，自行服用“三九感冒灵、扑感敏”等药物上述症状未见明显好转，近2 d来，患者始出现胸闷，呼吸不畅感，活动后气促，咳甚时可感喉中痰鸣，疲乏倦怠明显，进食减少，夜寐不安，小便黄赤，大便干结，舌质暗红，舌苔薄黄，脉浮弦数。遂就诊笔者所在科门诊，就诊时查体：T 38.5 ℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。查血常规：WBC 15.6×109/L，N% 92.3%，PLT 423×109/L；胸部X线片示右下肺炎。中医诊断为咳嗽，证属外邪入里化热，痰热壅肺，肺气上逆，肺失清肃。治宜清热化痰，宽胸散结，止咳平喘。方用小陷胸汤加味。处方：黄连6 g，半夏10 g，瓜蒌10 g，黄芩10 g，浙贝母10 g，桑叶
10 g，桔梗10 g，枇杷叶10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，天竺黄6 g，炙甘草5 g，枳实10 g，生石膏（先煎）30 g，鱼腥草15 g，薏苡仁15 g，葶苈子10 g，桑白皮10 g，紫苏子10 g，4剂水煎服。2016年1月25日复诊：药后诸证俱减，纳可，无发热，痰色转淡，稍有胸闷，无喘促。原方继进3剂。第3次复诊，病情进一步好转。
4 讨论
咳嗽多由肺脏受邪、气失宣降、肺气上逆所致。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。肺为贮痰之器，脏腑功能失调影响及肺，肺虚失宣，水液蓄积，痰浊由生，蕴久化热，痰热壅肺，则多为痰热壅肺型咳嗽的临床表现，治当清热化痰、宣肺止咳，宽胸散结。《伤寒论》138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。五版教材指出凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，热痰在胸下也。前者心下结痛与正在心下按之则痛病位同但病情重。喘为咳之甚，因咳而致喘，痰热结于胸中。宗气循咽喉司呼吸，功能受限则气喘而闷。此为服用小陷胸汤清上攘下的治验；后者热与痰结胸中肺系炼液成痰致咳嗽。邪热上扰则面赤，外达胸胁腹则身热，热与痰结壅阻气机，阳气不能达于四末则手足有凉时。洪脉为痰热气盛，正气不衰，病位在胸中肺系，痰热达于胸下胃院，故云热痰在胸下也。服小陷胸汤清热涤痰而取效。《注解伤寒论》认为小陷胸汤主治病变部位在胸中，即“与小陷胸汤，以除胸膈上结热也”。又如《医方考》：“黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，栝蒌能下胸中之气”。小陷胸汤中瓜蒌味苦性甘寒而润，甘宜补肺，润则降气，通痞塞，涤痰垢，为本方之君药；黄连味苦性寒，泻胸中之热，祛心下之痞，是为臣；半夏味辛性温，擅降逆祛痰，功居佐使。方中黄连配半夏，苦降辛开，如此方能既消胸中之痞，又祛心下之痰，一苦一辛，则热痰得化，胸结得开；瓜蒌为君主清热化痰，宽胸理气，得黄连则清热降泄之力倍增，得半夏则降逆化痰之力更强，同时瓜蒌半夏润燥相得不伤人体之正，又祛得机体之邪，三药相合则热祛痰化、结开痛消，实为小结胸证之主方。方中加味杏、陈利痰滞；黄芩消痰热；茯苓之用，渗痰湿也；天竺黄甘寒以化热痰；桔梗开宣肺气，祛痰利气，苦杏仁降气平喘止咳，气顺则火必降；液有余则为痰，故用制半夏、茯苓燥湿化痰降逆和胃；浙贝母，味大苦，性寒，有清热化痰、散结解毒之功，“凡肺家夹风火有痰者宜此”（《本草纲目拾遗》）；枇杷叶止咳降逆，桔梗宣肺、祛痰、利咽，两药一升一降，使得痰消咳止，肺气宣降有度；桑叶辛凉疏散解表，使余邪得以清肃。现代药理研究显示，瓜蒌中所含皂苷及皮中总氨基酸有祛痰作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌及流感杆菌等有抑制作用[3]；半夏有镇咳下气作用；杏仁抑制延髓咳嗽中枢，发挥持久镇咳作用[4]；陈皮具有扩张支气管平滑肌作用，平喘、镇咳和抗变应性炎症，挥发油有刺激性祛痰作用[5]；黄连、黄芩对多种致病菌有抑制作用且对过敏性气喘均有缓解作用；桔梗有镇咳作用，有增强抗炎和免疫作用[6]；贝母有镇咳、祛痰、平喘、抑菌作用[7]；甘草有中枢性和外周性镇咳作用，亦可使支气管分泌液增加，利于排痰。总之清热化痰法可发挥抗菌消炎、退热平喘、止咳祛痰、调节机体免疫功能[8]。
综上所述，本方配伍，诸药合用共奏清热化痰、宣肺止咳、宽胸散结之功，在临床上随症灵活加减，治疗痰热壅肺咳嗽效果满意。
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（收稿日期：2016-05-04）