在神经外科教学中新教学模式的思考
摘要：神经外科教学是临床教学的难点，其知识点散在，专业性强，而新教学改革对医学生教育有了更高的要求，由此，本单位另辟蹊径，针对神经系统具有整体性、系统性的特点，开展以病例为基础的教学模式，结合多媒体技术模拟临床现场进行教学工作，可有效、高效地提高教学成果，本文就以病例为基础的教学模式结合多媒体技术模拟临床现场教学的开展方法、优点及其局限性展开讨论，以期为后续教学工作提供经验借鉴。
关键词：神经外科；以病例为基础的教学模式；多媒体教学；临床模拟由于神经系统的复杂性，神经外科是临床教学的难点。而随着医学科学的迅速发展和临床技能模式的改变，培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医院人才对传统教育模式、教学方法提出了更大的挑战。如何有效的训练和加强学生学习能力和技能是医学教育的关键问题。随着多媒体教学的广泛开展，使繁重的教学工作更直观、形象、生动。而以病例为基础的教学思路的引进更提高了教学效果。对临床工作的现场模拟式教学使教学更具有高效性，提高了学生的临床思维能力及创新能力。
1神经外科教学的特点、难点与应对方案
与其它临床学科比较，神经外科学具有以下特点：①专科性强、概念抽象，学生不易理解；②教学内容、名词术语多、知识点散在，学生难以记忆；③教学内容涉及到神经解剖、神经生理、病理等，且临床病例复杂多变，学生很难掌握；④系统解剖学、病理学等神经系统基础教学与神经外科教学间隔时间长，许多知识学生遗忘多；⑤神经外科学在外科教学中是非主干课程，课时安排少，而教学分量重。因此，教师为了在有限时间内完成教学内容，常采用注入式的教学法，不利于学生临床思维和分析能力的培养，而且，还容易使学生感到枯燥乏味[1]；⑥神经外科是医学中最年轻、最复杂而又发展最快的一门学科，从大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭（微创）神经外科时期，其诊断技术亦随之发展到目前已广泛使用的CT、MRI、DSA等，治疗技术也日新月异。因此，讲授神经外科学，依靠传统的教学方法与教学思路，无法达到直观、形象、生动的教学效果[2]。
另一方面，由于神经组织在解剖生理学上的特殊性使其在发病机制、病变形态及临床表现等方面具有统一规律性特点。由此我们另辟思路，可将繁杂的神经外科知识点进行高度的概括归纳，制定高效的教学方案。神经外科疾病的症状体征可概况为颅内压增高、小脑或大脑特殊区域病变症状、颅神经病变症状、脊髓损伤病变症状等方面。神经外科诊查方面，可以通过头部CT检查初步判断病变为：出血性病变、梗塞性病变（血管病）、其他占位相应病变（肿瘤、感染）、无明显占位因素（功能神经外科病变），若为血管病可复查头部CTA、DSA，而其他原因引起者可复查头颅MRI以明确病因。病因明确后再制定进一步诊疗方案。
上述内容对神经外科疾病的整体性、系统性的思考，也是在临床工作中临床医师的思考方法。有了这样的思维能力锻炼才能达到现代医学对高素质医生的要求--使医学生具备高超的临床技能，解决患者的疾苦。由此，本单位通过开展以病例为基础的教学模式，运用多媒体技术模拟临床现场进行教学工作，提高了学生的学习积极性，有效锻炼了学生的临床思维能力。
2以病例为基础的教学模式的特点
以病例为基础的教学模式基于以问题为基础的教学模式发展而来。以问题为基础的教学模式是1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学创立的，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法[3]。以问题为基础的教学理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式-以病例为基础的教学模式[4]。以病例为基础的教学模式的核心是"以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导"的小组讨论式教学法[5]。以病例为基础的教学模式为学生提供模拟临床环境，帮助学生形成临床思维；"以学生为主体，以教师为主导"可提高学生主动学习能力，培养学生的自我学习能力和创新能力[6]。
3多媒体教学的应用
以典型病例（包括颅脑外伤、颅内血管病、颅脑肿瘤、椎管内病变等）为内容，建立临床现场模型，从中探讨病例中，患者的症状、体征是什么，初步诊断及鉴别诊断是什么，随后的诊疗方案是什么，接着给出患者的影像学检查结果，修正患者的诊断，并给出治疗方案，判断后期治疗的并发症及预后，每个问题在学生讨论过后给予归纳总结。经过这一讨论式学习过程，我们对所涉及的神经外科疾病有了立体的了解，接着我们可以对病例讨论中涉及到的理论知识点进行细节深化，结合图像、动画帮助学生理解与思考疾病发生的生理、病理变化。由此，抛开了传统教学模式对知识点的"灌输式"教学，教学方式更多元化，更具体形象化，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中准确的分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。同时，对相关疑难知识点给予深化学习，协助学生理解。
通过以病例为基础的教学模式有效利用多媒体技术模拟临床现场开展教学工作，在一定程度上培养了学生的临床思维能力，与传统按部就班的临床教学模式相比，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了教学质量。
4以病例为基础的教学模式在神经外科教学中的具体实施办法及其优点
4.1形象模拟临床现场，锻炼学生的临床思维能力与其它临床学科相比，神经外科专业性强，概念抽象，而且涉及神经解剖、生理、病理等多门学科，知识点散且临床病例复杂多变。而通过灵活运用多媒体技术，将临床现场展现在课堂上，通过小组讨论式学习，对散在的知识点归纳总结，使教学内容更系统化，不仅构建了完整的知识框架，而且使学生养成了缜密的临床思维。这体现了新教学改革要求，指导学生从书本走向患者，真正将书本的知识融会贯通，提高临床思维能力。
本单位采用以病例为基础的教学模式通过对临床病例的讨论，总结患者的症状、体征，归纳为：颅内压增高、小脑或大脑特殊区域病变症状、颅神经病变症状、脊髓损伤病变症状等方面。然后做出初步诊断，并提出验证假设方案，接着给予所需的影像学资料，以明确诊断，提出需要鉴别诊断的要点以及治疗方法，并大体对后期治疗有初步的预后分析。因此，可以从整体上把握患者的临床特点，学习并掌握相关临床知识，锻炼了学生分析问题和解决问题的能力。通过全面分析与讨论，对相关知识点进行适当的延伸和扩展，将疾病发生的生理、病理变化更深入化，使学生不仅仅理解疾病的发展过程，更对疾病深层的机体变化有深入化的了解，将以记忆疾病细节为主转变为以解决临床实际问题为主，提高了学生分析病情的能力，有助于培养良好的临床思维和主动学习能力，通过以病例为基础的教学模式，进一步加深对知识的理解，取得了较好的教学效果。
4.2病例的外向拓展，培养自主学习和创新能力对典型病例的演示仅仅使学生了解单一病例的特点，而临床工作中，患者会出现各种各异的临床症状，而颅脑病变又千差万别，如何在课堂后使学生重新建立由一例病例到一种疾病的高度上看问题，是以病例为基础教学模式的难点，也是我们教学目标的重中之重。从单一病例中看到一种神经外科疾病的整体特点，我们要求学生需要更主动，更积极的学习态度，培养学生自我更新知识的能力。课堂后对相关文献的查新，完成相关疾病有关的综述，是本单位对学生的严格要求，由此，可有效解决上述教学难题。
目前，现代医学正由传统的经验医学模式向循证医学模式过度，一些传统的经验观点被循证医学彻底推翻或者部分扭转[7]。循证医学亦称之为遵循证据的医学，其核心思想是应遵循现有的最好的临床研究依据基础。从课本上医学生不能获得最新的观点，因此，要求他们能够从网络、医学杂志等多种途径更新知识，掌握或了解最好的临床研究依据，这也是一个合格的医生必须具备的素质。在完善相关综述的过程中，培养了学生独立思考问题
4.3小组讨论，自我展示学习成果，培养医学生团结协作的能力我们就肿瘤、血管病、脊髓病变、颅脑外伤的新章节，给出相关病例，要求学生自由组织学习小组，对相关章节进行讨论，查新文献，自我完成幻灯的制作，并独立讲授相关内容，并及时给予相关指导性意见，通过这种方法使学生们自我学习新章节，新知识，做到在老师的讲课后，自我能举一反三，明确学习方法。在这一过程中，不仅可以使学生锻炼了自我学习的方法，同时，各组成员认真负责自己的任务，相互团结协作，完成最后高质量的讨论。通过同学之间的讨论与交流，理清了观念并补足了课堂学习上的缺陷，既巩固医学生的专业知识，完善了知识构架，又培养了系统的临床综合能力。
神经外科学教学内容广、知识点丰富，临床病例由一个学生完成所有的诊断、鉴别诊断和治疗的全过程讨论会比较困难。由此，在我们开展以病例为基础教学实施过程中，以小组为单位，查阅资料，寻找答案，解决问题，最后完成分析讨论。使教学方法多元化，使教学活动生动化，使学生更积极投入到学习过程中，使教学效果更好。
5以病例为基础的教学模式的难点和局限性
5.1学生的知识储备不足神经外科知识点较散在，以病例为基础的教学模式中对知识的系统化教学，往往使散在知识点深化不够，而学生的知识储备有高低不同，如何使学生更清晰明白课堂内容，这将要求学生对既往神经解剖、生理知识有所复习与巩固，对新概念做到课前的预习，同时，在课堂中，教师对细节的深化部分要做足功夫。注意所选择的病例和问题要有层次以适应不同水平的学生；问题要有恰当的广度，不仅可以启发学生的思维，同时激发他们的学习兴趣。
5.2指导老师的要求较高以病例为基础的教学模式以小组教学为主要形式，必然要求有更多的指导老师。指导老师必须不断更新和拓展其知识面，更新教学观念，增强创新意识，提高自身的业务水平和教学能力。以病例为基础的教学模式在课程设计、教学资源、师资培训等方面还有较多局限性，需要进一步改进，才能更好地促进医学教育发展。
5.3教学资源的配备要充足以病例为基础的教学模式中一个重要的环节是查阅资料并更新知识。这要求实施以病例为基础的教学模式的单位能为学生提供充足的学习资源。本单位图书馆通过几十年的建设，目前有丰富的电子文献资源，现有32个中外文的全文数据库和书目数据库，其中中文数据库16个，外文数据库16个，内容涉及医学、药学、生物、教育等领域。有电子图书近14万种，从而为获得良好的教学效果打下基础。
当前，世界各国高等医学教育课程改革的趋势之一就是使学生"早期接触临床"[8]，而以病例为基础的教学模式结合多媒体技术模拟临床现场教学是一种高效的教学方法。为了适应新教学改革的要求，在神经外科教学中应用这种方案开展教学工作能够明显有效、高效的提高学生的临床工作的适应能力，培养医学生良好的逻辑思维能力和方式，在实际临床工作中，对患者病情的把握可做到有的放矢，更重要的是，在遇到新问题和疑惑时，使医学生能够主动通过网络查新文献，独立解决问题，更好的服务于临床工作中。
参考文献：
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[8]Neill PAO， Morris J， Baxter Chloe-Maryse Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in a clinical environment the Manchester experience [J]. Med Education， 2000，34：2222-2301.
編辑/申磊