艾滋病合并重症肺炎患者使用机械通气的临床研究
摘要：目的 探讨艾滋病合并重症肺炎的临床治疗方案。方法 对2012年6月～2014年1月期间我院住院的艾滋病合并重症肺炎使用机械通气患者进行深入研究，并以同期肺结核合并重症肺炎使用机械通气的患者作为对照，统计两组的病原谱、耐药情况、使用机械通气后的相关并发症及预后等。结果 重症肺炎病死率高，两组对比差异无统计学意义。病原菌感染以革兰阴性、真菌多见，混合感染常见。细菌对美罗培南、亚胺培南、万古霉素、利奈唑胺等药物的敏感性高。病例组血培养阳性率高，差异有统计学意义。病例组2例出现呼吸机相关性肺炎，1例好转，1例死亡。对照组1例并发呼吸机相关性肺炎死亡。结论 艾滋病合并重症肺炎病死率高，病原菌以革兰阴性菌及真菌多见，同一患者可混合多种病原菌感染，且病原菌又易进入血循环。努力完善病原学检测，早期高效广谱抗生素治疗同时，可经验性抗真菌治疗。机械通气可为内科综合治疗赢取时间，掌握呼吸机适应症及预防VAP的发生，以期降低艾滋病合并重症肺炎的病死率。
关键词：艾滋病；重症肺炎；机械通气
据统计艾滋病患者80%有肺部病变，其中90%是感染性疾病[1]。肺结核由于免疫抑制及肺部结构改变，也易并发重症肺炎。重症肺炎即使在重症监护室治疗预后多不良，多种因素导致死亡率高。本研究对艾滋病合并重症肺炎使用机械通气的患者进行深入研究，并以同期肺结核合并重症肺炎使用机械通气的患者作为对照，探讨艾滋病合并重症肺炎的临床救治方法，为艾滋病合并重症肺炎的临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年6月～2014年1月我院住院使用机械通气的重症肺炎患者，根据基础疾病不同，分为病例组（艾滋病合并重症肺炎组）24例，对照组（肺结核合并重症肺炎组）16例。24例病例组中男17例、女7例，年龄（40.6±26.8）岁，其中3例为HAART后出现重症肺炎。16例对照组中男13例、女3例，年龄（42.7±28.8）岁。两组在性别、年龄上差异无统计学意义，具有可比性。艾滋病诊断标准：根据艾滋病诊疗指南的《HIV/AIDS的诊断标准》[2]。肺结核的诊断标准采用《中国结核病防治规划实施工作指南》的诊断标准[3]。重症肺炎的诊断标准采用2007年美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）修订的重症肺炎诊断标准。
1.2方法 所有研究对象由家属或本人签署本次研究知情同意书，入院后反复留取痰标本、气管分泌物等进行病原菌培养，尽量根据药敏结果选择用药。详细记录患者的临床表现、CD4+T淋巴细胞、HAART情况、血及痰培养、胸部影像学表现等，密切观察患者在使用机械通气过程中病情变化情况、并发症及治疗预后等。所有的痰标本连续3d送检。痰标本涂片检查每低倍镜下见鳞状上皮细胞 1.3统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，两样本率的比较采用χ2检验，P <0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1病原菌及耐药 所有研究对象均送检血、痰培养。病例组中成功分离出病原菌15例，检测阳性率62.50%。痰培养革兰阴性菌6例，包括4例肺炎克雷伯菌，1例鲍曼不动杆菌，1例醋酸钙不动杆菌。痰培养革兰阳性球菌1例，为溶血葡萄球菌。药敏结果显示：美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑吧坦、阿米卡星对革兰阴性菌敏感率为100%，见表1。2例革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺均敏感。 对照组中成功分离出病原菌13例，检测阳性率81.25%。痰培养革兰阴性菌9例，包括4例肠杆菌，3例肺炎克雷伯菌，1例脑膜败血性金黄杆菌、1例嗜麦芽寡养单胞菌。痰培养革兰阳性球菌2例，为路邓葡萄球菌和表皮葡萄球菌。药敏结果显示：美罗培南、亚胺培南对革兰阴性菌敏感率为100%，左氧氟沙星、阿米卡星敏感率分别为44.44%、66.67%（见表1）。3例革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺敏感。两组病例的病原菌感染以革兰阴性、真菌多见。病例组中血培养阳性率高，差异有统计学意义（见表2）。 2.2呼吸机相关性肺炎发生情况 病例组机械通气48h内死亡14例，机械通气48h后2例出现呼吸机相关性肺炎，1例好转，1例死亡。对照组机械通气48h内死亡5例，机械通气48h后1例并发呼吸机相关性肺炎死亡（见表3）。 2.3疾病预后 病例组成功脱机7例，死亡17例，死亡率为70.83%。对照组成功脱机6例，死亡10例，死亡率为62.50%。两组死亡率对比差异无统计学意义（见表4）。 3 讨论 艾滋病是由HIV感染引起的一种以严重免疫缺陷为主要特征的疾病，病死率高。艾滋病机会性感染中以肺部感染最常见，重症肺炎的发生率及病死率高。但两者的病死率明显高于普通人群死亡率[4]。 一般而言，控制感染对于治疗重症肺炎非常重要，直接影响疾病的预后。本组资料显示重症肺炎的病原菌感染以革兰阴性菌和真菌多见。另外我们统计肺结核合并重症肺炎患者的革兰阴性杆菌对左氧氟沙星、阿米卡星的敏感率低，与国内同类研究结果相近[5]。克柔念珠菌及光滑念珠菌对氟康唑敏感性差，白色念珠菌有耐咪唑类药物倾向[6]。我们认为重症肺炎患者使用广谱强效抗生素治疗效果不佳时，应考虑是否合并真菌感染，或对于疾病严重者，可经验性使用抗真菌药物治疗。抗真菌治疗药物建议首选两性霉素B。 一般抗菌药物治疗48～72 h 后症状无改善时，还应分析可能的原因，如药物未覆盖致病菌，细菌耐药，特殊病原体感染，非感染性疾病如药物热等。免疫调剂药能促使有丝分裂原激活后的外周血中的T淋巴细胞成熟，增加各种淋巴因子的分泌，增加T细胞上淋巴因子受体的水平。肺结核患者使用免疫调节药后可能会有助于疾病的预后。而我们认为艾滋病患者在HAART前不建议加用免疫调节药。HIV以CD4+分子为受体，感染并破坏CD4+T淋巴细胞，导致CD4+T淋巴细胞进行减少，如HIV未被控制或清除情况下，反复刺激机体生成T淋巴细胞，将出现恶性循环。
艾滋病患者由于机体免疫系统受到破坏，机会性感染复杂多样，我国艾滋病患者约有1/3合并结核菌感染[7]，我们前期对艾滋病重症肺炎病原菌检出率的统计显示肺孢子菌占9.90%[6]。此外本组3例HAART后并发重症肺炎，考虑也可能和HAART后机体免疫重建炎症反应剧烈有关。邓西龙等也只是从临床表现、病原菌、预后因素等方面做了初步分析 [7]。针对艾滋病的复杂性及特异性，我们仍需从不同免疫水平、HAART影响、免疫重建因素、混合感染的微生物之间的相互作用、HAART药物与其他治疗药物之间的相互作用等角度进一步深入研究。
进一步探究艾滋病合并重症肺炎的目的仍是为了更好治疗。重症肺炎常出现缺氧和酸中毒，机械通气治疗可以有效地纠正呼吸衰竭，保护各脏器功能，但随着机械通气时间的延长，并发症随之增加。呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气的常见并发症。VAP发病率约为10%～70%，其死亡率高达20%-30%[8]。找出VAP发生的原因并尽可能预防势在必行。米翔认为发生VAP的独立危险因素主要是多器官功能衰竭、住院时间长（ > 14 d） 、年龄（ > 75岁） 、合并肺外慢性基础疾病、平卧位[10]。刘凤鸣研究认为年龄、机械通气时间、侵入性操作、气管切开、留置胃管、昏迷和药物使用情况（ 使用制酸剂） 、原发慢性阻塞性肺疾病是VAP发生的危险因素[9]。本组研究病例大部分患者机械通气48h内死亡，VAP发生例数少，临床资料少，未进一步行危险因素分析。掌握呼吸机使用适应症，有指征时不得延迟治疗时机，同时注意加强口腔及管道护理，增强消毒管理意识，胃动力药物使用及营养支持治疗等有助于减少VAP的发生。
针对机械通气48h内死亡的病例也需进一步寻找原因。文献表明肺炎患者的死亡原因除机体反应性低下外，还与感染的过度免疫反应有关。本组病例是否与早期的过度免疫反应有关仍需进一步探讨。而有研究认为糖皮质激素能限制早期炎症细胞的普遍激活，减轻肺的渗出、损伤，改善氧合功能，防止或减轻后期的肺纤维化，从而减少重症肺炎并发症，提高治愈率。激素治疗耶氏肺孢子菌肺炎效果良好，且临床证据充分[10]，艾滋病患者HAART后常易出现免疫重建炎症综合征，临床上也常使用激素治疗获益。但激素有免疫抑制作用，艾滋病合并重症肺炎激素的临床有待进一步研究。
总之，艾滋病合并重症肺炎病死率高，病原菌以革兰阴性菌及真菌多见，同一患者可混合多种病原菌感染，且病原菌又易进入血循环，增加了有效治疗的难度。机械通气可为内科综合治疗赢取时间，掌握呼吸机适应症及预防VAP的发生，以期降低艾滋病合并重症肺炎的病死率。
参考文献：
[1]蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2005：703-711.
[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南（2011版）[J].中华传染病杂志，2011，29（10）：627-639
[3]肖东楼，赵明刚，王宇.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012.
[4]罗百灵，李秀英，王丽静.影响重症肺炎预后的多个因素分析[J]. 现代生物医学进展，2009，9（3）：502-504.
[5]陈志宏，胡丽珍，郑意梅，等.肺结核并重症肺炎行有创机械通气患者下呼吸道病原菌分布及耐药性特点[J]. 实用医学杂志，2012，28（11）：1888-1890.
[6]吴锋耀，伍秋云，黄爱春，等.87例AIDS合并重症肺炎的病原学分析[J].传染病信息，2013，26（4）：221-223.
[7]邓西龙.HIV/AIDS并重症肺炎临床与预后因素分析[J].中国优秀硕士学位论文全文数据库，2009
[8]刘凤鸣. 呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J]. 临床肺科杂志，2013，18（10）：1830-1832.
[9]米翔. 危重症患者呼吸机相关性肺炎的病原菌及危险因素分析[J]. 广西医学，2012，34（10）：1371-1373.
[10]潘珏，何礼贤. 糖皮质激素作为重症肺炎的辅助治疗：现状和展望[J]. 临床药物治疗杂志，2012，10（3）：1-5.
编辑/苏小梅