20世纪英国宫颈癌筛查项目的演进
【摘 要】自希腊时代始，人类同癌症的抗争便从未停止过脚步。外科手术长期占据着癌症临床治疗的话语垄断位置。19世纪40年代以降，英国“公共卫生运动”特别是“妇幼保健运动”的兴起让医学界开始重新审视环境、生活方式与癌症发病之间的关系，推动了癌症预防医学的发展。20世纪初，英国部分地区开展了旨在发现早期癌症提高治愈率和减少疾病严重并发症的宫颈癌前期病理筛查项目开创了英国癌症控制预防的先河，为英国癌症三级预防体系的建立奠定了基础。1988年，宫颈癌筛查项目纳入“国民健康服务体系”，正式成为政府公共卫生预防计划的一部分，而癌症防治的重点也从癌症控制转向了癌症预防上。
【关键词】癌症;妇幼保健;宫颈癌;预防医学;前期筛查
20世纪初，随着癌症预防医学的发展，临床医生认识到早期诊断和早期治疗癌症可以减少癌症死亡率和提高癌症患者的生存率。宫颈癌的前期病理筛查是宫颈癌预防控制策略中最行之有效的方案，也是英国癌症三级预防体系的重要内容。但是，英国宫颈癌的前期筛查项目从地方试点到1988年纳入“国民健康服务体系”却经历了极为复杂的历史演进过程。
1 癌症预防观念的兴起与宫颈癌个人病灶筛查的试点
19世纪，癌症被认为是一种更青睐于女性的“性别疾病”。1846年，沃尔特·H·沃尔什（Walter H. Walshe）在《癌症的本质与治疗》（the Nature and Treatment of Cancer）中提到，“性别在癌症疾病发展过程中起到了至关重要的作用。”其中，沃尔什将女性在生殖系统上的特殊性作为其更容易罹患癌症的重要原因。因此，作为女性最重要的生殖器官，女性子宫颈的癌变成为了医学界关注的焦点。与此同時，根据英法等国的癌症统计数据，宫颈癌是包括英国在内的欧洲诸国女性癌症死亡最主要的癌症类型。
19世纪上半叶，子宫切除作为英国宫颈癌临床治疗的主要方法曾风靡一时。但是，子宫切除手术却因为“残忍与缺乏科学依据”受到了广泛地批评。批评者认为，“癌症作为一种生理上的系统紊乱，单一器官的切除对癌症治疗毫无裨益。”此外，子宫切除手术并发的大出血也是外科手术治疗癌症难以在临床得到大规模应用和推广的重要原因。19世纪中叶以来，细胞生物学的理论突破对癌症病因学产生了深刻地影响。癌症不再被认为是一种“系统病变”，而被看做是一种发端于身体局部细胞或器官病变的恶性疾病。
癌症病因学解释路径的转变推动了临床外科手术在癌症治疗领域中的复兴。19世纪90年代，外科手术方法的革新与手术对象上的恰当选择让阴道子宫切除术手术死亡率降低了10%。整体观之，虽然19世纪末直接死于子宫切除切术的患者要远低于世纪之初，但是手术对象人群中却依旧存在较高的癌症复发现象。为了解决子宫颈切除术后复发率高的问题，美国约翰霍普金斯医院率先在临床中使用多脏器并联切除手术治疗宫颈癌。但是，多脏器并联切除术在英国的临床应用却遭遇了质疑。
奥地利医生厄内斯特·维特海姆（ErnestWertheim）是最早将多脏器并联切除手术大规模应用于宫颈癌临床治疗的医生。但是，在维特海姆接受临床治疗的对象中将近30%死亡率使得英国医学界在采用多脏器并联手术治疗宫颈癌上踟蹰不前。谢菲尔德妇科学家弗雷德里克·麦肯（Frederick McCann）评论脏器并联手术时说到，“多脏器并联手术对于宫颈癌患者而言非常危险，患者需要更加安全和人性化的治疗手段。”除麦肯外，有些外科医生甚至直言不讳地指出“多脏器并联手术从未有过成功的案例”。
脏器并联切除手术还引发了社会关于公共卫生、公共安全问题的普遍担忧。19世纪中叶以来，受社会达尔文主义和优生学思潮的影响，新生婴儿的健康水平成为了事关国家未来劳动力和军队素养的关键。1890至1910年间，英国新生儿死亡率持续上升，不同阶层、种族出生率差异化增大等问题引发了公共卫生学界的担忧。新生婴儿的健康水平被认为直接同妇女卫生水平相关联，因此，以提升女性生殖健康和新生婴儿健康水准为目标的“妇幼保健运动”（Mothercraft Movement）开始在英国公共卫生领域悄然展开。“妇幼保健运动”将妇女卫生特别是生殖健康保健水平同其所处的社会经济地位挂钩，而宫颈癌也被证明同经产妇女和社会中低收入阶层存在较高的流行病学联系。1907年，英格兰和威尔士每年大约有4000名成年女性被确诊为宫颈癌，患者中绝大多数为已经有过分娩经历的女性，特别是有过数次分娩经历的经产妇女。鉴于此，宫颈癌也成为了英国公共卫生领域关注的焦点。
马克思、恩格斯对资本主义工业社会的阶级分析对英国“妇幼保健运动”产生了深远的影响。宫颈癌不再单纯被解释为女性宫颈部位发生的局部生理病变，而是一种与其窘迫经济状况紧密相关的“阶级疾病”。而“阶级疾病”的治愈主要依靠经济的快速发展和公共卫生水平的整体提升。鉴于此，临床医学在“阶级疾病”的治疗过程中被完全边缘化了。患者的经济阶级属性与经济状况被纳入到宫颈癌的病因解释框架中，使得依靠“医学——生物学模式”的临床治疗模式得以“扬弃”，为“社会医学”防控模式的确立以及癌症预防观念的兴起奠定了理论基础。
宫颈癌“阶级疾病”属性的确立是英国癌症疾控由早期“临床治疗为主”的模式向“防治兼有”模式转变的关键。医生在疾病诊疗活动中话语权威的建立同19世纪中叶以来自然科学、临床医学的快速发展分不开。在“工具理性”主导的时代，医生作为医疗资源的所有者几乎垄断了疾病诊疗的所有环节，独占着因技术进步带来的“社会福利”。“阶级疾病”的观念打破了原本由医生垄断的医疗市场，让患者自己参与到疾病诊疗话语建构的动态历史过程中。患者在这一过程中建立起了“自我意识”，不甘于医学工具的附庸，意识到可以通过改变自身来实现对医生垄断权威的解放，实现其个人自由。
受“妇幼保健运动”和“阶级疾病”观念的影响，医学界开始重视环境、生活方式与宫颈癌发病之间的关系。早在19世纪初，赫伯特·斯诺（Herbert Snow）便提出，“繁重的体力劳动、频繁的妊娠以及过长的哺乳期都是宫颈癌发病的可能性原因。”1902年，威廉·辛克莱（William Sinclair）在论述女性癌变经历时也提到，“长期的高负荷过度劳累、缺乏营养与让人备受折磨的无尽的哺乳期是宫颈癌发病的重要原因。”根据斯诺和辛克莱等人关于环境与宫颈癌发病关系的阐述可知，宫颈癌发病很多时候与糟糕的卫生条件、低下的收入水平以及妊娠和哺乳对女性生理、心理上的折磨相关联。鉴于此，社会公共卫生条件的改善成为宫颈癌防治的可行方案，也为癌症的一级病因学预防奠定了基础。
宫颈癌预防观念的勃兴进一步挑战了医生在癌症防治领域中的话语权威。为了更好的应对环境预防医学对临床医学带来的挑战，临床医学界也开始思考如何降低癌症手术死亡率。辛克莱将外科手术方法的革新（降低手术死亡率）视为卫生条件改善的首要任务，即多脏器并联切除术应该被更安全的手术方式所取代。但是，限于临床医学的发展，宫颈癌的早期筛查、诊断成为减少临床多脏器切除术的唯一可行方案。
现代医学中关于癌症病理学筛查的解释是建立在细胞生物学研究基础之上对病变细胞进行病理学分析的结果，借此来实现对癌细胞机体内发展阶段的认识，从而为科学的制定更好的治疗方案提供保障。但是，在当时的技术条件下，宫颈癌的前期筛查主要是依靠医生和个人对包括阴道出血和性爱过程中的局部疼痛等初级生理现象来加以判断。尽管该类型的病理筛查在宫颈癌预诊方面饱受争议，但是，其在提高宫颈癌患者的存活率，降低宫颈癌死亡率的方面却有显著效果。因此，辛克莱建议向宫颈癌高位人群开展健康教育，普及识别宫颈癌早期临床病灶的知识，借以提高后期临床治疗的成功率。
宫颈癌的临床病灶筛查是宫颈癌预防在实践层面上的预演。宫颈癌自查知识的普及将普通民众纳入到癌症诊疗的历史进程中，推动了英国宫颈癌预防的发展。医学临床实践证明，宫颈癌的前期病理筛查有助于癌症的治愈，可以有效避免因为癌细胞扩散而错过最佳治疗时间，为医生手术干预预留充分的主动权，增加患者生存的可能性。其次，“癌症教育”是英国医学界对19世纪末“反活体解剖”、“妇幼保健”等社会思潮做出的积极回应。在宫颈癌外科手术治疗的历史发展过程中，“反活体解剖”团体对多脏器并联摘除手术“不人道”指责是该类型手术推广陷于停滞的重要原因。医学界通过在宫颈癌高位目标人群中进行宫颈癌病灶自我排查为医生更早判断癌变部位，提出有的放矢地治疗方案，最大限度地减少了病患痛处。另一方面，癌症教育直接构成了“妇幼保健运动”的重要内容，为改善妊娠期妇女卫生健康水平，降低妇科癌症病发率，提高新生儿质量等方面做出了重要的贡献。
诚然，“早发现，早诊断和早治疗”对宫颈癌临床治疗方面的益处得到临床医学的证实，但在19至20世纪之交因为发现较晚而延误治疗的宫颈癌患者仍然占据很大的比重。那么宫颈癌患者刻意回避可能的“治病良方”，而选择“坐以待毙”的原因又是什么呢？究其原因，主要还是医学界关于癌症（宫颈癌）治疗可行性方案缺乏信心，“绝症”思维从医学界向公众传播的结果。
宫颈癌患者为何会一再忽视癌症前期的病理学筛查，最终导致延误癌症治疗的最佳时机，如果排除因为工作生活琐事羁绊无暇顾及自己的生理健康因素等客观条件，患者主观层面上的心理因素就是研究癌症延误治疗的重点考量因素。考察患者主观心理因素对癌症延误治疗的影响，大致可以分为如下几类：第一，对癌症的恐惧心理;第二，患者对妇科专项检查的抵触情绪;第三，迷信“偏方”和“庸医”;第四，妇科专业知识的匮乏;最后，全科医生的症状误判。
1902年，德国哥尼斯堡大学妇科学教授乔治·文特尔（George Winter）在东普鲁士地区推广的宫颈癌早期筛查项目有效减少了因检查和治疗延误导致的宫颈癌死亡。文特尔的筛查项目中不仅包括助产士和执业医师的专业检查，同时还包括妇女的病灶自查行为。东普鲁士的宫颈癌早期筛查项目成效显著。但是，东普鲁士的成功案例在英国癌症医学界地推广却因为妇女自查问题受到相当大的阻力。
首先是传播媒介的问题。在动普鲁士，文特尔通过公众出版物等大众传播媒介来将宫颈癌自我排查的相关知识带给女性。然而，英国报刊业却缺乏对癌症教育的宣传热情，部分是因为对引发“癌症恐慌”的畏惧以及对癌症教育实践有效性的怀疑。其次，鉴于宫颈癌症临床并发症的太过血腥、恐怖，医生认为在普通女性群体中展开癌症教育活动无疑会刺激公众的敏感神经。
1902年，英国执业医师面对癌症疾病给普通民众生命带来的巨大威胁，创办了“帝国癌症研究基金会”（Imperial Cancer Research Fund）。该机构旨在通过实验室病理学研究来实现对癌症的有效控制。该机构的建立是19世纪末20世纪初人类“科学至上”观念落实到疾病防控领域内的一次伟大尝试。
2 “国民健康服务体系”与宫颈癌前期病理筛查项目的推广
自20世纪20年代起，英国医学机构对宫颈癌的临床治疗和科学防治做出了积极的贡献。1923年，“帝国癌症研究基金会”就开始资助以镭射放疗方法治疗宫颈癌的研究，其中就包括由“基金会”出资采用镭的项目。1928年，美籍希腊裔科学家乔治·巴帕尼古拉（George Papanicolaou）以多年的临床观察、诊断经验为基础发表了《癌症的新兴诊断方法》（New Cancer Diagnosis）的报告，介绍了其运用于宫颈癌病理筛查的“巴氏涂片法”。但是，该报告最初得到的反馈只是病理学家们的轻视，认为其“既不准确也不灵敏”，就连巴帕尼古拉自己也承认“我认为这项工作还要更深入的进行”。尽管，“巴氏涂片法”问世之初遭受到了诸多质疑与非议，但是巴帕尼古拉从未放弃过对宫颈涂片的研究。
巴帕尼古拉的“巴氏涂片法”真正的用途并不是发现癌症，而是发现癌症形成前的症状（癌症的前兆）。1952年，在巴帕尼古拉的建议下，美国“癌症研究所”（National Cancer Institute）发起了癌症史上最大规模的的一次使用期涂片技术的二级预防临床试验。1956年，“大英帝國癌症运动”便开始进行宫颈癌病理筛查项目的可行性研究。“运动”专家伦敦哈姆史密斯医院（Hammersmith Hospital）妇产科研究所助理研究员埃里克·瓦吉尔（Erica Wachtel）曾在1956年的《帝国妇产科学期刊》发表《肿瘤治疗细胞学检查的建议》（A suggestion for a cytological test of cancer cure），建议在女性癌症临床诊疗实践中开展“细胞学测试”，借此来提高妇科癌症诊疗的准确度。
瓦吉尔在癌症诊疗过程中发现了子宫恶性病变与卵巢组织功能缺失时高角质化指数之间的关系。通常情况下，角化指数的上升主要是因为女性周期性的排卵生理活动和绝经期女性雌性激素的自我调整。相较经期女性正常的排卵行为导致的角化指数上升结果，绝经期内的女性角化指数变化才是癌症医学筛查需要关注的重点。埃里克发现在未经甄选的38名处于绝经期内的女性癌症患者案例中，32位的细胞角化指数超过的10，占比约为84.2%。其中部分患者的角化指数甚至都达到了50和70的高值水平。其中，与高水平角化指数伴生的还有鳞状细胞绝对数量的上升以及恶性腺肿瘤的出现。临床数据中频繁出现的子宫恶性病变和角化指数间的正相关连性为宫颈癌临床筛查中利用角化指数的变化作为重要参考提供了坚实的依据。
1964年，英国开始在部分地区试点宫颈癌病理巴氏涂片筛查项目。但是当年的宫颈癌筛查项目的设计与组织安排都略显粗糙，包括筛查对象的选择，病理分析的设计、筛后跟踪以及宫颈上皮内瘤样病变（Cervical Intraepithelial Neoplasia）的治疗等内容都存在很大的问题，以至于出现很多误诊、过度诊疗的情况。自1964年开始试点宫颈癌筛查项目以来至其后数年，试点区域35岁以下宫颈癌患者的死亡率不降反升，再次引发了医学界对改良宫颈癌筛查项目的思考。
20世纪80年代中期，宫颈癌筛查送检的宫颈涂片中出现了众多细胞异常的案例，导致样本分析积压的情况屡屡出现，更是引发了民众对宫颈癌筛查项目的不满。1985年8月，《柳叶刀》杂志刊发评论文章《宫颈癌——无能导致的死亡》（Cancer of the Cervix： Death by Incompetence）抨击了现行的宫颈癌筛查项目，并介绍了苏格兰阿伯丁地区施行的宫颈癌筛查方案的比较优势。阿伯丁方案建立在统一领导的宫颈癌筛查项目基础之上，按人口普查登记进行区域区域划分，建议那些存在患癌风险的适龄女性参与到宫颈癌的筛查项目。与此同时，当地还会安排相关人员监督筛查样本取样、送检到检测的全过程。
1988年，英国政府将宫颈癌筛查项目列入“国民健康服务体系”（National Health Service）中。什么人需要接受宫颈癌筛查以及如何治疗宫颈成为纳入“国民健康服务体系”之后首先要解决的问题。当年，卫生部下发通知明文要求建立一套数字化的宫颈癌筛查邀请和回访系统。每3-5年，年龄在20周岁到64岁的女性公民通过数字化的邀请与回访系统接收“国民健康服务体系”中的宫颈癌筛查。1991年，已经纳入“国民健康服务体系”的宫颈癌筛查项目的已经推广至39%的地方卫生部门。而到1997年，宫颈癌筛查项目的覆盖面更是扩展到了60%的地方区域。与宫颈癌筛查项目迅速发展的同时，巴氏涂片法的局限性也在逐步显现。据统计，在所有的巴氏涂片样本中“样本活性不足”的情况大约占到总样本的7%-9%，该类型样本在经过其后3轮的补充筛查后，约有5%—10%的涂片样本被认为出现了细胞内原子变化和轻度的内核异常，1%出现了中度异常以及0.6%的重度异常比例。其中，病理分析人员通过阴道镜等方式发现中度和重度内核细胞异常的情况与宫颈癌发病存在极高的关联性，而对样本中出现的轻度内核异常现象则很难判断其与宫颈癌的关系。
到了90年代中期，“国民健康服务体系宫颈癌筛查项目”（National Health Service Cervical Screening Programme）已成为英国公共卫生常规活动的重要组成部分。与此同时，A. E. 拉芙（A. E. Raffle）等学者们也注意到了筛查过程中出现的诸多问题。其中，筛查项目最主要的问题便是巴氏涂片筛查中轻度内核异常的情况占比过重（与中度、重度异常相比，轻度异常与宫颈癌病理学关联程度最模糊）。面对宫颈癌筛查项目存在的缺点，“国民健康服务体系宫颈癌筛查项目”并未采取回避的姿态，而是制作了宣传手册来解释宫颈癌筛查项目的优势和局限性，借以回应来自医学界的质疑声。尽管，“国民健康服务体系宫颈癌筛查项目”存在一定的局限性，但是根据“英国癌症研究院”（Cancer Research UK）的宫颈癌死亡数据，自1971年至2007年英国女性宫颈癌患者已经下降了约74%，毋庸置疑，“国民健康服务体系宫颈癌筛查项目”在该阶段的宫颈癌防治实践中起到了关键作用。
在20世纪70年代“宫颈癌筛查项目”深入有序推进的同时，宫颈癌病因学也取得了重大突破。1975年，德国病毒学家哈罗德·豪森（HaraldzurHausen） 提出了“人乳头瘤病毒”同宫颈癌发病之间的病因学假设。在1983年和1984年，豪森又先后甄别出诱发宫颈癌生成的“人乳头瘤病毒16型”（HPV16）和“人乳头瘤病毒18型”（HPV18）。1995年6月，由西班牙加泰罗尼亚肿瘤研究所牵头发起，“帝国癌症研究基金会”共同参与的“宫颈癌国际生物学研究研究组”（International Biological Study on Cervical Cancer Study Group）发表了《全球视野下的宫颈癌中人乳头瘤病毒的患病率》（Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer： a worldwide perspective）一文，在全球范围内证实了“人乳头瘤状病毒”（Human Papillomavirus）与宫颈癌的发病关系。研究小组以来自22个国家的32家医院的1000余名宫颈癌患者为目标样本，发现93%的肿瘤样本中存在“人乳头瘤状病毒DNA”。“人乳头瘤病毒”与宫颈癌发病关系的研究为2006年问世的“宫颈癌疫苗”奠定了理论基础。
3 结语
根据疾病不同时期，将癌症预防分为三级，即一级病因学预防、二级早期病理筛查预防以及三级临床预防。一级预防的效果虽最好，但却缺乏流行病学基础很难推广。三级临床预防可以有效降低患者痛苦，延长生命，但却丧失了癌症控制的主动权。二级预防是英国癌症三级预防体系的建设重点，也是最行之有效的预防策略。但是，自1928年巴帕尼古拉发现通过宫颈刮片诊断临床早期宫颈癌到1956年应用于普通人群的筛查，再到1988年宫颈癌筛查项目纳入“国民健康服务体系”却也经历了近60年的时间，其中的复杂性主要体现在宫颈癌的前期筛查项目缺乏以实验研究为基础的证据以及政府公共卫生预防项目建设项目上的滞后等两方面。鉴于此，通过梳理英国宫颈癌前期病理筛查项目的历史演进过程，希冀为中国的癌症控制预防计划实施和三级预防体系的建设提供参考。
参考文献
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作者簡介
崔一冰（1989-），男，湖北省武汉市人。博士研究生，上海大学历史系。研究方向为欧美医疗社会史。