滋肾调肝活血调周法对PCOS患者卵巢形态学影响的初步临床研究
[摘要] 目的 觀察滋肾调肝活血调周法、二甲双胍及两者联合用药治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的临床疗效。 方法 将114例符合诊断标准的PCOS患者随机分为三组，中药组37例，西药组38例，中西药组39例，三组患者无显著差异，具有可比性。治疗3个疗程，观察临床疗效及治疗前后三组患者的卵巢体积（V）、卵泡数目（Fn）、卵巢间质面积/卵巢总面积比（S/A）、子宫内膜厚度（双层，En）的变化。 结果 西药组、中药组、中西药组有效率呈依次增高。治疗后三组V、Fn、S/A、En各自与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后两两比较，中药组与西药组V、Fn、S/A差异均有统计学意义（P<0.05），En比较差异无统计学意义（P>0.05），中药组与中西药组V、Fn、S/A、En差异均有统计学意义（P<0.05），西药组与中西药组V、Fn、S/A、En差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍治疗PCOS可以取得较好疗效。
[关键词] 滋肾调肝活血调周法；二甲双胍；PCOS；中西医结合
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0131-04
Preliminary study on the effect of Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe on ovarian morphology in patients with PCOS
YANG Zhi YE Liqun
Department of Gynecology， Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital， Ningbo 315000， China
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe， metformin and combination therapy on polycystic ovary syndrome（PCOS）. Methods 114 patients meeting the diagnostic criteria of PCOS were randomly divided into three groups， including 37 cases of traditional Chinese medicine group， 38 cases of western medicine group and 39 cases of integrated traditional Chinese and western medicine group. And there were no significant differences in the three groups of patients， which were comparable. The patients were treated for 3 courses. The clinical efficacy and the changes of ovarian volume （V）， follicles number（Fn）， ovarian interstitial area/total ovarian area ratio（S/A）， endometrial thickness（double layer， En） in the three groups before and after treatment were observed. Results The effective rate of western medicine group， traditional Chinese medicine group and integrated traditional Chinese and western medicine group was increased in turn. There were significant differences in V， Fn， S/A and En after the treatment compared with those before treatment in the three groups（P<0.05）. After treatment， pairwise comparison among the three groups was performed. The differences in V， Fn and S/A between the traditional Chinese medicine group and the western medicine group were statistically significant（P<0.05）， and there was no significant difference in En（P>0.05）. There were significant differences in V， Fn， S/A and En between traditional Chinese medicine group and integrated traditional Chinese and western medicine group（P<0.05）. There were significant differences in V， Fn， S/A and En between western medicine group and integrated traditional Chinese and western medicine（P<0.05）. Conclusion Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe combined with metformin in the treatment of PCOS can achieve better curative effect.
[Key words] Zishen Tiaogan Huoxue Tiaozhou recipe； Metformin； PCOS； Integrated traditional Chinese and western medicine
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以高雄激素、胰岛素抵抗和持续无排卵为基本特征的内分泌代谢疾病[1]，是女性最常见的内分泌紊乱性疾病，在手术中或在超声下可观察到该类患者卵巢呈多囊性形态学的改变[2]。2003年鹿特丹会议已将多囊卵巢的形态学描述纳入诊断标准，但现有探讨 PCOS患者对各种治疗方法的临床反应与卵巢形态学改变这两者相互关系的研究报道较少。本研究通过中药滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍，周期序贯用药治疗PCOS，探讨该种治疗方法与卵巢形态改变的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1～10月期间在本院妇科门诊就诊并确诊的PCOS患者114例，均符合本研究所设定的中西医诊断标准及纳入标准，随机分为中药组37例，平均年龄（26.54±4.41）岁，平均病程（16.35±5.72）个月；西药组38例，平均年龄（27.97±5.02）岁，平均病程（16.82±6.78）个月；中西药组39例，平均年龄（26.31±3.38）岁，平均病程（17.42±5.63）个月。三组患者的一般资料比较具有可比性（P>0.05）。
1.2 诊断、纳入及排除标准
1.2.1 西医诊断标准 参照2003年鹿特丹会议标准[3]： ①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊样变：一侧或双侧卵巢直径 2～9 mm 的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 mL。上述3条中符合2 条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]及《中药新药临床研究原则》[5]的相关内容，拟定中医诊断标准：主症：①月经后期、量少或闭经，不孕，或仅有月经不调，腰膝酸软，耳鸣，夜尿频多等；②精神抑郁，或烦躁易怒。次症：经前乳房作胀，或经行少腹胀痛。舌脉：舌质黯，苔薄白或白厚，脉沉细或弦，尺脉弱。凡具备主症或主症中第一项加次症结合舌脉即可诊断。
1.2.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄限定15～40岁；③治疗前3个月内未服用激素类药物；④患者知情同意。
1.2.4 排除标准 ①不符合纳入标准且未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者；②有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，或影响其生育的严重疾病，如肿瘤或艾滋病；③有生殖器畸形、缺如等器质性疾病者；④其他原因所致的与临床和内分泌征象相仿的疾病，如卵泡膜细胞增殖症、卵巢或肾上腺肿瘤、肾上腺皮质增生症等；⑤3个月内服用激素类药物如避孕药、促排卵药、糖皮质激素等；⑥对研究药物过敏者。
1.3 方法
1.3.1 实验分组及药物组成 结合相关文献[6，7]及本课题组临床经验，分组及处方如下：中药组37例，处方如下：①经后期：熟地黄 20 g、山茱萸 10 g、覆盆子15 g、女贞子 15 g、菟丝子 15 g、柴胡 6 g、茯苓 10 g、泽泻 10 g、红藤 20 g；②经间期：上方+当归 10 g、红花 5 g；③经前期：菟丝子15 g、巴戟天9 g、当归12 g、炒白芍 15 g、茯苓10 g、柴胡6 g、制香附10 g、乌药10 g、益母草20 g、红藤20 g；④行经期：上方+泽兰 15 g、川牛膝 10 g。以上方药由本院中药房统一制备包装，浓煎200 mL，早晚分两次温服。西药组38例，给予二甲双胍片（商品名：格华止，国药准字H20023370，生产企业：中美上海施贵宝制药有限公司）500 mg，口服，2次/d。中西药组：同时服用两种药物。
1.3.2 治疗方法 1个月为1个疗程，三组均连续用药3个疗程。三组均从月经周期第5天开始用药，月经稀发或闭经者从孕激素撤退后月经来潮第5天起用药，其中经后期方服用7 d，经间期方服用 5 d，经前期方服用7 d，行经期方服用3 d，月经未来潮者停药1周后服用下1个疗程。西药无论月经来潮与否连续服用。
1.4 观察指标
（1）主要仪器：VOLUSON 730 EXPERT彩色超声仪，阴道超声探头频率8 MHz。（2）观察指标：卵巢体积（V）、卵泡数目（Fn）、卵巢间质面积/卵巢总面积比（S/A）、子宫内膜厚度（双层，En）。（3）超声测量方法：于月经周期第5天（月經稀发或闭经者选择初诊当天）行超声检查。①患者排空膀胱后取膀胱截石位，检测者将用避孕套防护的探头轻轻送入阴道（或直肠），测量En数值。②探及卵巢后，在小卵泡数最多的切面时计算Fn数值。③在卵巢最大纵切面上，用轨迹法勾画出卵巢间质面积与总面积，计算S/A数值。④探及卵巢最大切面时测量卵巢的长径及横径，旋转探头90度，测量卵巢的前后径；按照简化卵巢体积计算公式：长径×前后径×横径×0.523（单位cm）计算V值。每例患者均取两侧卵巢测量值的平均值作为最终参数。
1.5 疗效判定标准
根据《中医病证诊断疗效标准》[4]、《中药新药临床研究原则》[5]及文献制定临床疗效判定标准如下：治愈：临床症状显著改善，BBT出现双向体温，月经规律已有2个或以上的正常月经期或治疗期间妊娠者。好转：临床症状有所改善，BBT出现双向体温。月经不规律但已有1次正常月经。无效：临床症状未发生明显改善，且月经周期目前仍表现不规律。
1.6 统计学分析
采用SPSS19.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，差异有统计学意义，则行SNK-q检验的两两比较，计数资料采用卡方检验。检验水准取α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组临床疗效比较
经过治疗，中药组、西药组、中西药组有效率分别为67.57%、47.37%、94.87%，三组治疗后有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三组治疗前后卵巢形态学比较
治疗前三组V、Fn、S/A、En比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后三组各自与治疗前比较，V、Fn、S/A、En差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后两两比较，中药组与西药组V、Fn、S/A比较差异均有统计学意义（P<0.05），En比较差异无统计学意义（P>0.05），中药组与中西药组V、Fn、S/A、En比较差异均有统计学意义（P<0.05），西药组与中西药组V、Fn、S/A、En比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
目前有研究显示，95%的 PCOS患者存在卵巢体积和（或）形态改变[8]，可见卵巢形态学改变已成为诊断PCOS不可缺少的重要参数，但有研究发现正常对照组患者的卵巢也可有同PCOS患者卵巢类似的改变[9]，可见对任何单一参数的依赖均有局限性，值得临床探索更多PCOS相关卵巢形态学资料。有研究者提出一种重复性较好的诊断PCOS的超声参数，即S/A比值，甚至有研究数据表明S/A比值可应用于鉴别PCOS、MFO及正常对照组，不同B超观察者间的变异系数< 5%[10]。本研究中运用的二甲双胍片是双胍类降糖药，为一种胰岛素增敏剂，大量研究已证实二曱双胍用于治疗PCOS作用机制之一在于其能改善PCOS患者的胰岛素抵抗状态。近年来研究进一步显示，二甲双胍具有许多其他独立于胰岛素增敏作用以外的作用机制。其可以通过直接作用于卵巢，降低卵巢颗粒细胞中细胞色素P450芳香化酶（P450arom）活性，减少雄激素被催化合成为雌激素，进而解除卵泡液中雌激素对卵泡刺激素（FSH）的负反馈，使FSH受体表达增多，最终促进卵泡发育及减小卵巢体积[11]。由于PCOS患者长期无排卵，子宫内膜缺乏孕激素刺激，易出现增生过长，二甲双胍减少雌激素的合成亦能避免雌激素对子宫内膜的过度刺激。二甲双胍还可以通过改善PCOS-IR患者卵巢间质血流微循环状况，从而升高卵巢动脉血流，产生优势卵泡和黄体血管化，促进排卵的发生[12]。何洁丽等[13]研究发现二甲双胍能调节PCOS建模大鼠卵巢血管内皮生长因子（VEGF）的水平，从而诱使卵巢血管生成，改善卵泡形态，促进排卵的发生。有研究证实二甲双胍能降低PCOS患者血清中过高的 AMH 水平，从而卵巢形态和功能得到有效改善[14]。二甲双胍还能促使PCOS 患者卵巢中促炎因子及抑炎因子之间平衡的恢复，减少卵巢颗粒细胞的凋亡，进而促进卵泡发育及排卵的产生[15]。综上可见，二甲双胍是通过一系列复杂的生化过程，多途径改善卵巢功能及形态。
中医认为PCOS属于“月经后期”、“不孕”等范畴。女子天癸至，任脉通，月经方能按时来潮。肾为天癸之源、冲任之本，因此肾虚是发生本病的基础病机。足厥阴肝经与冲任二脉互为沟通，冲任二脉的通盛离不开肝经的气血调畅。祖国医学更早有“乙癸同源，肾肝同治”的理论，故治疗当以滋肾调肝为主，佐以活血。中药周期序贯疗法是从调整人体气血出发，根据月经周期中阴阳消长变化，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性活动，促进卵泡发育和排卵，以使月经正常来潮[16]。经后期乃肾阴增长、精血化生之期，此期药选熟地、山茱萸、覆盆子、女贞子补肾养阴填精，用以为君，臣以菟丝子补阳益阴，阳中求阴，阴得阳升而泉源不绝，在大堆补益药中佐以柴胡疏肝解郁，泽泻、茯苓淡渗利湿，红藤活血散瘀行滞，使补而不滯，滋而不腻，此方以滋肾调肝活血法为原则，为接下来月经各阶段的演变奠定物质基础。经间期机体重阴至阳，故上方佐以辛温之当归、红花补血活血以通经。经前期时胞宫气血雍滞，故在补肾助阳以扶黄体的基础上，佐以疏肝行气之柴胡、制香附、乌药，活血祛瘀之益母草、红藤，向经期顺利转化做好准备。经期子宫开放，宜因势利导促进经血的排出，故在前方基础上加川牛膝引药下行，泽兰化瘀通经。如此用药切中病机，顺应月经周期变化规律，自然效如桴鼓。
现代药理研究[17]发现部分补肾调肝中药如菟丝子、白芍等能上调排卵障碍模型小鼠GDF-9因子表达，促进卵泡发育。潘文等[18]采用女贞子、菟丝子、山茱萸、红花等中药进行试验，发现可逆转PCOS大鼠卵巢的多囊样改变。林辉[19]、宋俐[20]各自研究均发现补肾活血中药能使PCOS模型小鼠增厚的卵泡膜细胞层、卵巢包膜变薄，从而促进卵泡发育成熟并排卵，改善卵巢功能，减轻卵巢重量。王秀春[21]实验发现补肾清肝活血汤能改善PCOS小鼠卵巢的局部微循环，使卵巢包膜变薄，有利于排卵，从根本上改善卵巢的多囊状态。崔雪芳等[22]采用菟丝子、熟地黄、当归等中药，另有研究[23]采用天癸胶囊治疗PCOS患者均得到有效治疗，B超检测提示治疗后卵巢体积较治疗前明显减小。可见补肾调肝活血中药不仅能有效恢复PCOS患者的月经规律，亦对卵巢形态改善具有帮助作用。
本研究证明滋肾调肝活血调周法与二甲双胍两种治疗方法均能有效改善PCOS患者的临床症状，促使月经周期的恢复，并能减小卵巢体积以及卵巢间质面积/卵巢总面积比，能抑制过多小卵泡的产生及子宫内膜增生过长。两者联合用药将中医药的辨证施治、整体调理与西医辨病相结合，同时发挥各自治疗优势，因此取得满意疗效，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Fauser BCJM，Tarlatzis BC，Rebar RW，et al. Consensus on women"s health aspects of polycystic ovary syndrome（PCOS）：the amsterdam ESHRE/ASRM-sponsored 3rd PCOS consensus work-shop group[J]. Fert Steril，2012， 97（1）：28.
[2]Adams J，Polson DW，Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism[J]. Br Med J（ClinRes Ed），1986，293：355-359.
[3]Rotterdam Eshre/Asrm-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.
[4]中医病证诊断疗效标准[S].北京：中国中医药出版社，2012：230.
[5]中药新药临床研究原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：239.
[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2014：1.
[7]Romualdi D，Giuliani M，Cristello F，et al.Metformin effects on ovarian ultrasound appearance and steroidogenic function in normal-weight normoinsulinemic women with polycystic ovary syndrome：A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial[J].Fertil Steril，2010，93：2303-2310.
[8]Carmina E，Orio F，Palomba S，et al. Ovarian size and hlood flow in women with polyeystie ovary syndrome and their correlations with endocrine parameters[J].Fertil Steri1，2005，（84）：413-419.
[9]丘彦，刘敬，周永芳，等. 超声检测卵巢髓质面积与总面积的比值在多囊卵巢综合征诊断中的应用[J]. 中华妇产科杂志，2004，（9）：22-24.
[10]Fulghesu AM，Ciampelli M，Belosi C，et al.A new ultrasound criterion for the diagnosis of polycystic ovary syndrome； the ovarian stroma/total area ratio[J].Fertil Sterih， 2001，76：326-331.
[11]Ix Marca A，Mortantc G，Palumho M，et al. Insulin-lowering treatment reduces aromatase activity in response to follicle-stimulating hormone in women with polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril，2002，78（6）：1234-1239.
[12]刘鸽，赵萍，田媛媛. 二甲双胍对多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者卵巢间质血流影响的三维超声表现[J]. 广东医学，2015，（23）：3701-3702.
[13]何洁丽，张窈，赵晓洁，等. 二甲双胍对多囊卵巢综合征大鼠卵巢血管生成的作用及分子机制研究[J]. 中国妇幼保健，2017，（3）：598-600.
[14]Piltonen T，Morin-Papunen L，Koivunen R，et al.Serum anti-Müllerian hormone levels remain high until late reproductive ageand decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome[J].Hum Reprod，2005，20（7）：1820-1826.
[15]鄒琳，韦冰，庞小艳，等. 吡格列酮、二甲双胍治疗PCOS雌鼠后卵巢组织炎性因子以及超微结构改变的研究[J].中国计划生育学杂志，2014，（6）：373-376.
[16]李晓荣，王必勤，郭志强.郭志强辨证治疗黄体功能不全经验[J]. 北京中医药，2011，（9）：669-671.
[17]马从顺. 几种补肾调肝中药促排卵机制及临床研究[D].南方医科大学，2011.
[18]潘文，李明明，王晓萍. 补肾化瘀方对多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗大鼠激素水平及血糖的影响[J]. 新中医，2015，（12）：222-224.
[19]林辉，黄群，王萍，等. 补肾活络方对多囊卵巢综合征模型大鼠性激素及卵巢形态的影响[J]. 北京中医药大学学报，2014，（5）：330-332，343，365.
[20]宋俐. 固本祛瘀方对多囊卵巢综合征（PCOS）模型大鼠垂体功能影响研究[J]. 亚太传统医药，2012，（3）：8-9.
[21]王秀春. 补肾清肝活血汤对PCOS大鼠血清性激素和卵巢形态学影响的实验研究[D].浙江中医药大学，2012.
[22]崔雪芳，莫小宇. 补肾祛痰法治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症50例[J]. 吉林中医药，2012，（4）：378-379.
[23]Kuek S，Wang WJ，Gui SQ. Efficacy of Chinese patent medicine Tian Gui Capsule in patients with polycystic ovary syndrome：A randomized controlled trial[J].Chin J Integr Med，2011，9（9）：965.
（收稿日期：2017-05-19）