小儿原发性肾病综合征合并尿路感染的病原菌及耐药性分析
【摘要】 目的对小儿原发性肾病综合征(PNS)合并尿路感染(UTI)的病原菌和耐药性进行分析,探讨临床更合理的用药。方法选择本院2年内55例PNS合并UTI患儿的临床资料,分析病原菌的分布及耐药情况。结果PNS合并UTI患儿以无症状性菌尿者居多,男女发生率无显著性差异。病原菌以革兰阴性菌为主,大肠杆菌最多,其次为阴沟肠杆菌及肠球菌。对抗菌药物的敏感性大小,大肠杆菌依次为泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦,阴沟肠杆菌依次为阿米卡星、泰能及美洛培南,二者对头孢类抗生素的敏感性均不高;肠球菌属对万古霉素和利奈唑烷的敏感性高。革兰阴性菌超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的检出率为62.5%,大肠杆菌产ESBLs的阳性率为86.67%,ESBLs阳性菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高,而对头孢吡肟、头孢他啶无敏感性。结论临床应根据药物敏感性试验结果合理选择抗菌药物。
【关键词】 肾病综合征尿路感染抗生素
【中图分类号】 R446.5【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0036-02
尿路感染(UTI)是肾病综合征(NS)的常见合并症,是病情反复复发或对激素反应不良的重要原因。在药物敏感性试验结果出来前,临床多凭经验用药,但不合理应用抗生素可引起耐药菌株增加。笔者收集了本院近2年原发性肾病综合征(PNS)合并UTI患儿的临床资料,并对病原的耐药性进行分析,以指导临床合理用药。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2008年10月至2010年10月期间确诊为PNS合并UTI的患儿55例,其中男37例,女18例,男女比例为2.06∶1,PNS诊断符合2000年11月全国儿科肾病综合征专题学术研讨会珠海会议制订的诊断标准[1],并除外继发性肾病如狼疮性肾病、紫癜性肾病及先天性肾病等。按照此标准,PNS在临床上分为单纯型肾病和肾炎型肾病。尿路感染诊断参照第7版《诸福棠实用儿科学》[2]。
1.2研究方法
回顾性分析55例PNS合并UTI,患儿临床资料,按临床类型分组,了解各组病原菌分布及药物敏感性情况。
1.3统计学处理
计量资料采用(x-±s)表示,数据处理采用SPSS 8.0软件进行χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料
55例PNS合并UTI,患儿中单纯型44例,肾炎型11例。5岁以下36例,其中单纯型26例,肾炎型10例;5岁及以上19例,其中单纯型16例,肾炎型3例。结果提示学龄前期PNS患者更容易合并UTI,但单纯型组与肾炎型组发病率无显著差异(P＞0.05)。55例患儿中,无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状的无症状性菌尿49例,其中男31例,女18例,男女患儿比例无显著性差异(P＞0.05)。
2.2病原菌分析
55例患儿共分离培养出36株病原菌,其中单纯型组30株,肾炎型组6株;大肠杆菌最多,其次为阴沟肠杆菌、屎肠球菌;单纯型最常见致病菌依次为大肠杆菌、产酸克雷伯杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌及屎肠球菌,而肾炎型以阴沟肠杆菌、大肠杆菌及屎肠球菌常见(表1)。
耐药性分析:大肠杆菌敏感的药物为泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦,阴沟肠杆菌敏感的药物为阿米卡星、泰能及美洛培南,二者对头孢类抗生素的敏感性均不高;肠球菌属敏感的药物为万古霉素和利奈唑烷,敏感率分别为100%和80%,对四环素、呋喃坦啶、替考拉宁、氯霉素的敏感率均为40%。
产超广谱-内酰胺酶菌株的检出及药物敏感性分析:30株革兰阴性菌中检出产ESBLs菌株)20株,检出率为66.67%。其中大肠杆菌13株(86.67%)产酶,与叶礼燕等报道的NS合并UTI大肠杆菌产酶率20%相比显著升高(P＜0.05);阴沟肠杆菌75%产酶,1株产气肠杆菌产酶。由药物敏感性试验结果显示,产ESBLs菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性较高,但对头孢他啶、头孢吡肟无敏感性。
3讨论
感染是NS最常见并发症及复发首要原因。因此,预防和治疗感染一直是NS综合治疗的重要环节。UTI发生率居NS合并感染性疾病前2位,且大多缺乏典型临床表现,易漏诊。本组资料显示,学龄前期PNS患儿更易合并UTI,与国内文献报道相似[3]。故对学龄前期PNS患儿尤应加强UTI筛查。本组55例患儿中无症状性菌尿占89.1%,故在NS患儿临床激素治疗无效或出现复发时要注意排除UTI。无症状性菌尿不仅是肾病诱因之一,且是引起肾病复发和迁延不愈的重要原因,对肾病患者应及时做中段尿培养,并根据尿培养结果合理选择抗生素。
本组资料表明,PNS患儿UTI以革兰阴性菌为主,大肠杆菌居首位,肠球菌属检出率有上升趋势,除与激素及免疫抑制剂应用有关外,送检尿标本前抗生素的使用也是原因之一。临床中对于PNS合并UTI患儿,当经验性应用抗革兰阴性菌药物治疗UTI失败时,应警惕肠球菌属感染,并及时做尿培养,根据药物敏感情况选择药物。革兰阴性菌对阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率较高,头孢菌素类耐药菌株增加,对以往常用的第3代头孢菌素(如头孢噻肟)敏感性较王京晶等[4]报道明显降低。由于碳青酶烯类抗生素价格昂贵,氨基苷类的耳肾毒性,故哌拉西林他唑巴坦可作为治疗革兰阴性菌感染的首选。肠球菌属仅对万古霉素、利奈唑烷敏感性较高,可选择敏感抗生素较少,治疗有一定困难。
近年来,产ESBLs菌株的分离率显著提高,其主要原因可能为NS患儿疾病本身及使用激素、免疫抑制剂,使免疫功能低下,第3代头孢菌素使用机会较多,导致检出率较高。为减少产ESBLs菌株的出现,应避免长期应用第3代头孢菌素或同类间频繁更换,并定期留取尿标本送培养,以及时发现产ESBLs菌株。产ESBLs菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高,而对头孢吡肟、头孢他啶无敏感性。虽然本组产ESBLs菌对头孢西丁的敏感性为25%,但NCCLS规定,凡治疗产ESBLs菌感染时,对于广谱青霉素,第1～3代头孢菌素和氨曲南等-内酰胺酶类抗生素,不管体外药物敏感试验结果敏感与否,都应向临床报告耐药,故头孢西丁不能作为临床常规用药。结合药物敏感试验结果,考虑药物毒副作用、价格等方面因素,哌拉西林他唑巴坦可作为经验性用药的选择。
参考文献
[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志,2001,39(12):746～747.
[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1667～1672.
[3] 关富山.儿童肾病综合征医院感染的病因与预防措施[J].中国现代儿科志,2005,2(3):249～250.
[4]王京晶,陈大坤,曹力,等.小儿泌尿系统感染277例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2001,16(5):293～294.
【收稿日期】 2011-02-23